אובדן כושר עבודה הוא אחד המצבים הכלכליים והאישיים הקשים ביותר שאדם עלול להיקלע אליהם משום שברגע אחד עקב תאונה, מחלה או החמרה רפואית , אדם עלול לאבד את יכולתו להתפרנס, לעיתים באופן זמני ולעיתים לצמיתות.
אחת השאלות המרכזיות שעולות לאחר התאונה, היא האם מדובר באובדן כושר עבודה חלקי או מלא? ההבחנה הזו אינה טכנית בלבד משום שהיא משפיעה ישירות בין היתר על: גובה הפיצוי או הקצבה , הזכאות לביטוח לאומי, זכויות מול חברת הביטוח, סיכויי הצלחת התביעה ומשך הזכאות.
במאמר זה נסקור לעומק:
- מהו אובדן כושר עבודה
- ההבדל בין אובדן כושר חלקי למלא
- כיצד נקבעת דרגת אי-הכושר
- זכויות בביטוח לאומי ובביטוחים פרטיים
- דוגמאות מהחיים
- טעויות נפוצות
- מתי חשוב לפנות לעורך דין
מהו אובדן כושר עבודה?
אובדן כושר עבודה הוא מצב רפואי תפקודי שבו אדם אינו מסוגל לעבוד בעבודתו הרגילה או בכל עבודה אחרת, בשל ליקוי רפואי גופני או נפשי.
ההגדרה משתנה בהתאם ל: ביטוח לאומי, פוליסת הביטוח הפרטית, קרן פנסיה, וחוזה העבודה, אך הבסיס משותף לכולם, זוהי פגיעה ממשית ביכולת ההשתכרות.
מהו אובדן כושר עבודה מלא?
אובדן כושר עבודה מלא מתקיים כאשר אדם איבד לפחות 75% מכושר עבודתו, ואינו מסוגל לעבוד: בעבודתו הקודמת או בכל עבודה אחרת המתאימה להשכלתו, ניסיונו וכישוריו.
- חוסר יכולת להשתכר כמעט לחלוטין
- לרוב מלווה בנכות רפואית משמעותית
- מזכה בקצבה מלאה (בכפוף לתנאים)
- לרוב נחשב כמצב מתמשך או קבוע
דוגמה:
נהג אוטובוס שעבר אירוע מוחי ואינו מסוגל לנהוג או לעבוד בעבודה פיזית או משרדית ייחשב לרוב כבעל אובדן כושר מלא.
מהו אובדן כושר עבודה חלקי?
אובדן כושר עבודה חלקי מתקיים כאשר אדם מסוגל לעבוד בהיקף מצומצם, או מסוגל לעבוד בעבודה אחרת אך בהכנסה נמוכה יותר, או מתקשה בביצוע חלק משמעותי מתפקידו
- פגיעה חלקית ביכולת ההשתכרות
- ירידה בהכנסה בפועל
- זכאות לפיצוי חלקי
- מצב נפוץ מאוד – אך פחות מובן לציבור
דוגמה:
אחות שעבדה במשמרות לילה ונפגעה בגב, וכעת יכולה לעבוד רק חצי משרה – תיחשב כבעלת אובדן כושר עבודה חלקי.
מי קובע אם מדובר באובדן כושר חלקי או מלא?
בביטוח לאומי:
- וועדה רפואית
- קביעת אחוזי נכות רפואית
- קביעת דרגת אי-כושר
בחברות ביטוח:
- רופא תעסוקתי
- רופא מטעם חברת הביטוח
- לעיתים חוות דעת נגדית מטעם המבוטח
לחברת הביטוח יש אינטרס כלכלי ברור לקבוע אובדן חלקי ולא מלא.
ההבדל בין ביטוח לאומי לביטוח פרטי
ביטוח לאומי:
- עוסק באי כושר להשתכר
- בוחן יכולת לעבוד בכל עבודה
- קצבה קבועה לפי חוק
- הליך בירוקרטי ארוך
ביטוח פרטי:
- מבוסס על תנאי הפוליסה
- לעיתים מתייחס ל"עיסוק סביר" או "עיסוק ספציפי"
- יכול לשלם סכומים גבוהים יותר
- חברות הביטוח נוטות לדחות תביעות
מה קובע אם אהיה זכאי לקצבה?
- חומרת המצב הרפואי
- השפעת הפגיעה על העבודה
- גיל המבוטח
- השכלה וניסיון
- הכנסה לפני ואחרי הפגיעה
- תנאי הפוליסה / החוק
טעויות נפוצות בתביעות אובדן כושר עבודה
- הגשת תביעה ללא ייעוץ
- חוסר במסמכים רפואיים
- תיאור לקוי של הפגיעה
- אי התאמה בין המסמכים לעיסוק בפועל
- ויתור מוקדם לאחר דחייה
חשוב לדעת: דחייה ראשונה אינה סוף פסוק.
האם אפשר לעבוד ולקבל קצבה?
כן במקרים של אובדן כושר חלקי. עם זאת, ההכנסה עשויה לקזז חלק מהקצבה יש חובת דיווח, וחריגה עלולה להוביל לדרישת החזר
כמה זמן מקבלים קצבה?
בקצבה זמנית יהיה זה חודשים או שנים בקצבה לצמיתות יהיה ז\ה בתנאי שהמקרה חמור ולרוב יהיה זה עד גיל פרישה . הכול כמובן תלוי בסוג הפוליסה, בהחלטת הוועדה ובמצב הרפואי המשתנה.
למה חשוב עורך דין בתביעת אובדן כושר עבודה?
כי לעורך הגין הבנה משפטית ורפואית, הוא יכול לנסח נכון ומקצועי את התביעה, לייצג מקצועי ואיכותי בוועדות הרפואיות ונלנהל במידת הצורך ערעור מדוייק שיגדיל את סיכויי קבלת הקצבה. ההבחנה בין אובדן כושר עבודה חלקי למלא היא לא רק עניין רפואי אלא עניין משפטי, כלכלי ועתידי.
טעות בהגדרה עלולה לעלות בעשרות אלפי שקלים, באובדן זכויות, בדחיית תביעה מוצדקת ולכן, בכל מקרה של פגיעה בכושר העבודה, מומלץ להיבדק, להתייעץ, ולפעול נכון כבר מהשלב הראשון.
אובדן מלא משמעו חוסר יכולת לעבוד כמעט לחלוטין, בעוד אובדן חלקי מאפשר עבודה מוגבלת בלבד.
כן. במקרים של אובדן כושר חלקי ניתן לקבל קצבה חלקית בהתאם להכנסה.
בביטוח לאומי הוועדה רפואית. בביטוח פרטי, רופא מטעם החברה ולעיתים רופא מטעם המבוטח.
בהחלט. ניתן להגיש ערר ואף לפנות לבית הדין לעבודה.
ביטוח לאומי פועל לפי חוק, ביטוח פרטי לפי תנאי הפוליסה ולעיתים הפערים משמעותיים.
לא חובה, אך מומלץ מאוד, במיוחד כאשר התביעה מורכבת או שהיא נדחתה.
