קצבת נכות כללית מי זכאי וכיצד מגישים תביעה?
קצבת נכות כללית מטעם המוסד לביטוח לאומי מיועדת לאנשים שמצבם הרפואי פוגע ביכולתם לעבוד ולהשתכר, בכפוף לתנאי הזכאות הקבועים בחוק ובכללי הביטוח הלאומי.
חשוב להבין כי עצם קיומה של מחלה או נכות רפואית אינו מקנה באופן אוטומטי זכאות לקצבת נכות כללית. במסגרת בחינת הזכאות נבדקים שני מרכיבים מרכזיים: שיעור הנכות הרפואית שנקבע למבוטח ומידת הפגיעה בכושר ההשתכרות שלו.
לכן ייתכן מצב שבו למבוטח נקבעו אחוזי נכות רפואית משמעותיים, אך הוא לא יהיה זכאי לקצבה אם אינו עומד בתנאים הנוגעים לדרגת אי-הכושר או בתנאי זכאות אחרים.
מי זכאי לקבלת קצבת נכות כללית?
הזכאות לקצבת נכות כללית נבחנת על פי מספר תנאים מצטברים, ובהם גיל המבוטח, הכנסותיו, שיעור הנכות הרפואית שנקבע לו ומידת הפגיעה בכושר ההשתכרות.
בין התנאים המרכזיים:
- המבוטח הוא תושב ישראל ועומד בתנאי הגיל הקבועים לעניין קצבת נכות כללית.
- המבוטח אינו עובד או שהכנסתו מעבודה נמצאת מתחת לרף שנקבע לצורך בחינת הזכאות.
- נקבעה נכות רפואית בשיעור המזכה: ככלל, 60% נכות רפואית לפחות, או 40% לפחות כאשר קיימים מספר ליקויים ואחד מהם נקבע בשיעור של 25% לפחות.
- עקב הליקויים הרפואיים נפגעה יכולתו של המבוטח לעבוד ולהשתכר בשיעור הנדרש ונקבעה לו דרגת אי-כושר מזכה.
חשוב לדעת כי קיימים תנאים וחריגים נוספים, ולכן יש לבחון כל מקרה בהתאם לנסיבותיו.
כיצד נקבעים אחוזי הנכות?
אחד השלבים המרכזיים בתביעת נכות כללית הוא קביעת הנכות הרפואית. הוועדה הרפואית בוחנת את הליקויים הרפואיים של המבוטח וקובעת את שיעורי הנכות בהתאם לסעיפי הליקוי הרלוונטיים.
כאשר קיימים מספר ליקויים רפואיים, שיעורי הנכות בדרך כלל אינם מחוברים בחיבור חשבוני רגיל, אלא מחושבים בשקלול.
למידע נוסף על אופן החישוב והמשמעות של הקביעה ניתן לקרוא על אחוזי נכות והזכויות שעשויות להיות קשורות לשיעורי הנכות שנקבעו.
מהי דרגת אי כושר?
עמידה בסף הנכות הרפואית היא רק חלק מתהליך קביעת הזכאות לקצבת נכות כללית.
לאחר קביעת הנכות הרפואית נבחנת גם מידת הפגיעה ביכולתו של המבוטח לעבוד ולהשתכר. במסגרת זו נבחנים מצבו הרפואי והתפקודי ונתונים נוספים הרלוונטיים ליכולתו לעבוד.
דרגת אי הכושר משפיעה הן על עצם הזכאות לקצבה והן על שיעורה. לכן חשוב להבחין בין אחוזי נכות רפואית לבין דרגת אי כושר משום מדובר בשתי קביעות שונות.
הגשת תביעה לקצבת נכות כללית
הליך קבלת הקצבה מתחיל בהגשת תביעה לקצבת נכות כללית למוסד לביטוח לאומי.
תהליך התביעה עשוי לכלול:
- מילוי והגשת טופס התביעה.
- צירוף מסמכים רפואיים ומסמכים נוספים הנדרשים לבירור הזכאות.
- בדיקת תנאי הזכאות וההכנסות.
- התייצבות בפני ועדה רפואית, כאשר הדבר נדרש, לצורך קביעת הנכות הרפואית.
- בחינת דרגת אי-הכושר.
- קבלת החלטת המוסד לביטוח לאומי בנוגע לזכאות ולגובה הקצבה.
חשוב להגיש תיעוד רפואי עדכני ומקיף המתייחס לכל הליקויים הרלוונטיים. מומלץ שהמסמכים יתארו גם את המגבלות התפקודיות ואת השפעת המצב הרפואי על חיי היום יום ועל היכולת לעבוד ולהשתכר.
לאחר הגשת התביעה והשלמת שלבי הבדיקה, אחת השאלות הנפוצות היא כמה זמן לוקח לקבל את הקצבה. משך הטיפול עשוי להשתנות בהתאם לשלבי הבדיקה, לצורך בוועדה רפואית ולנסיבות התביעה.
מה ניתן לעשות אם התביעה נדחתה?
דחיית תביעה לקצבת נכות כללית אינה בהכרח סוף ההליך. בהתאם לסוג ההחלטה ניתן במקרים המתאימים להגיש ערר על קביעת הנכות הרפואית או על ההחלטה הנוגעת לדרגת אי הכושר. מסלול ההשגה והמועד להגשתה תלויים בהחלטה שהתקבלה. לכן לאחר קבלת החלטה שלילית מומלץ לעבור על מכתב ההחלטה ועל פרוטוקול הוועדה, ככל שהתקיימה, ולבדוק מהו הנימוק לדחייה ומהי דרך הפעולה המתאימה.
קיבלתם קצבת נכות? בדקו גם זכאות לתעודת נכה
הכרה בזכאות לקצבת נכות כללית עשויה להקנות זכויות והטבות נוספות.
אחת מהן היא תעודת נכה של המוסד לביטוח לאומי. התעודה משמשת להצגת הזכאות להטבות ולהנחות שונות, ובמקרים המתאימים עשויות להופיע עליה גם זכויות כגון פטור מהמתנה בתור או פטור מתשלום עבור מלווה.
חשוב לדעת שלא כל בעל תעודת נכה זכאי לאותן הטבות, ולכן יש לבדוק את הזכויות המופיעות בתעודה הספציפית.
מהי קצבת נכות מיוחדת?
לצד קצבת הנכות הכללית קיימים מסלולי זכאות נוספים המיועדים למצבים מסוימים.
אחד מהם הוא קצבת נכות מיוחדת חשוב להבחין בינה לבין קצבת נכות כללית, שכן מדובר בזכויות שונות ובתנאי זכאות שונים.
כאשר קיימת נכות משמעותית או צורך בעזרה בתפקוד היום-יומי, כדאי לבדוק את מכלול הזכויות האפשריות ולא להסתפק בבחינת הזכאות לקצבת נכות כללית בלבד.
האם חייבים עורך דין להגשת תביעת נכות כללית?
לא. אין חובה להיות מיוצגים על ידי עורך דין לצורך הגשת תביעה לקצבת נכות כללית או לצורך התייצבות בפני ועדה רפואית.
עם זאת, במקרים מורכבים ניתן להסתייע בעורך דין העוסק בביטוח לאומי לצורך בחינת הזכויות, ארגון התיק הרפואי, הכנה לוועדה וליווי בהליכי ערר במידת הצורך.
ליווי משפטי עשוי להיות רלוונטי במיוחד כאשר קיימים מספר ליקויים רפואיים, כאשר קיימת מחלוקת בנוגע לאחוזי הנכות או לדרגת אי-הכושר, או לאחר שהתביעה נדחתה.
כיצד עורך דין יכול לסייע בתביעת נכות כללית?
שירותי הייעוץ והליווי המשפטי עשויים לכלול, בהתאם לצורך:
- בחינה ראשונית של נסיבות המקרה והזכויות האפשריות.
- סיוע בארגון המסמכים הרפואיים הרלוונטיים.
- הכוונה בנוגע למילוי ולהגשת טפסי התביעה.
- הכנה לקראת התייצבות בפני ועדה רפואית.
- בחינת הצורך במסמכים רפואיים או בחוות דעת נוספות.
- מעקב אחר החלטות המוסד לביטוח לאומי.
- בחינת החלטת הוועדה והפרוטוקול.
- הגשת ערר או ייצוג בהליכי השגה מתאימים, ככל שנדרש.
חשוב לזכור שאין מסמך רפואי אחד שמבטיח את קבלת התביעה. המטרה היא להציג בפני הביטוח הלאומי תמונה רפואית ותפקודית מלאה, עקבית ומבוססת ככל האפשר.
שכר טרחת עורך דין בתביעות ביטוח לאומי
בתביעות מסוימות מול המוסד לביטוח לאומי קיימות בחוק מגבלות על שכר הטרחה שמייצגים רשאים לגבות עבור הטיפול בתביעה.
גובה שכר הטרחה המותר עשוי להשתנות בהתאם לסוג השירות, לשלב שבו נמצא ההליך ולהיקף הייצוג. לכן לפני חתימה על הסכם שכר טרחה מומלץ להבין אילו שירותים נכללים בייצוג, כיצד מחושב שכר הטרחה ומהן המגבלות החלות עליו.
ליווי משפטי בתביעת נכות כללית
תביעת נכות כללית עשויה לכלול מספר שלבים – החל מהצגת המצב הרפואי, דרך הוועדה הרפואית ועד לבחינת דרגת אי-הכושר וקבלת החלטת הביטוח הלאומי.
משרד עורכת הדין ליאה גרין מלווה מבוטחים בהליכי נכות כללית מול המוסד לביטוח לאומי, לרבות הכנת התביעה, הכנה לוועדות רפואיות ובחינת אפשרויות ערר במקרה של החלטה שאינה משקפת, לדעת המבוטח, את מצבו. תושבי פתח תקווה מוזמנים לקרוא גם את המדריך הממוקד לתהליך מול ביטוח לאומי בעיר.
אם אתם שוקלים להגיש תביעה לקצבת נכות כללית או קיבלתם החלטה של הביטוח הלאומי ואתם מבקשים לבחון את זכויותיכם, ניתן לפנות למשרד עורכת הדין ליאה גרין לקבלת ייעוץ וליווי משפטי.
