כיצד מגישים תביעה לביטוח לאומי

הגשת תביעה לביטוח לאומי מה חשוב לדעת?

הגשת תביעה לביטוח לאומי היא הגדרה כללית למגוון רחב של תביעות שנועדו לצורך מיצוי ומימוש זכויות מול המוסד לביטוח לאומי. בין היתר, ניתן להגיש תביעות לנכות כללית, תביעות בעקבות תאונות עבודה ומחלות מקצוע, תביעות לקצבת ילד נכה, דמי תאונה, זכויות הקשורות לאימהות, קצבאות לנפגעי פעולות איבה, קצבאות אזרח ותיק, גמלת סיעוד וזכויות נוספות בהתאם לנסיבותיו של המבוטח.

לכל סוג תביעה קיימים תנאי זכאות, מסמכים וטפסים שונים, ולכן חשוב לזהות כבר בתחילת הדרך מהו מסלול התביעה המתאים ולצרף את מלוא המידע הדרוש להוכחת הזכאות.

חשוב לדעת כי ניתן לבצע הגשת תביעה ללא עורך דין  ולהתנהל באופן עצמאי מול המוסד לביטוח לאומי. עם זאת, במקרים מורכבים, כאשר קיימים מספר ליקויים רפואיים, כאשר צפויה ועדה רפואית או כאשר תביעה קודמת נדחתה, מומלץ לשקול קבלת ייעוץ וליווי משפטי לצורך מיצוי הזכויות.

תביעה לביטוח לאומי איך מתחילים?

הליך הגשת התביעה משתנה בהתאם לסוג הגמלה או הקצבה המבוקשת. ככלל, יש למלא את טופס התביעה המתאים ולצרף אליו את המסמכים הנדרשים להוכחת הזכאות.

בהתאם לסוג התביעה, מסמכים אלה עשויים לכלול מסמכים רפואיים עדכניים, סיכומי אשפוז וטיפול, חוות דעת רפואיות, תלושי שכר, אישורים מהמעסיק, מסמכים הנוגעים להכנסות ומסמכים נוספים הרלוונטיים לנסיבות המקרה.

אחת הטעויות הנפוצות היא להתייחס למילוי הטופס כאל פעולה טכנית בלבד. בפועל, למסמכים המצורפים לתביעה ולאופן שבו מוצגת התמונה הרפואית, התפקודית והתעסוקתית עשויה להיות חשיבות משמעותית בבחינת הזכאות.

לאחר הגשת התביעה היא נבדקת על ידי המוסד לביטוח לאומי. בהתאם לסוג התביעה ולנסיבותיה, ייתכן שהמבוטח יתבקש להשלים מסמכים, לעבור בדיקות או להתייצב בפני ועדה רפואית.

מה קורה לאחר הגשת תביעה לנכות כללית?

בתביעה לקצבת נכות כללית נבחנים, בין היתר, אחוזי הנכות הרפואית והשפעת הליקויים על כושר העבודה וההשתכרות של המבוטח. בדרך כלל, תובע קצבת נכות כללית מוזמן לוועדה רפואית. במסגרת הוועדה נבדקים הליקויים הרפואיים והמסמכים שהוגשו ונקבעים אחוזי הנכות הרפואית בהתאם לכללים החלים בביטוח הלאומי.

חשוב להבחין בין נכות רפואית לבין דרגת אי הכושר. אחוזי הנכות הרפואית משקפים את הליקויים הרפואיים שנקבעו למבוטח, ואילו דרגת אי הכושר עוסקת בהשפעת המצב הרפואי על יכולתו לעבוד ולהשתכר. דרגות אי הכושר האפשריות בנכות כללית הן 60%, 65%, 74% ו־100%.

לאחר השלמת הבדיקות נשלחת למבוטח החלטת הביטוח הלאומי, ובמקרים המתאימים מצורף גם דוח הוועדה הרפואית.

אילו מסמכים כדאי להכין לפני הגשת התביעה?

איכות התשתית שמוגשת לביטוח הלאומי עשויה להיות משמעותית מאוד להמשך הטיפול בתביעה. מומלץ לאסוף מראש את מלוא התיעוד הרפואי הרלוונטי ולא להסתפק בהכרח במסמך רפואי אחד או באבחנה כללית.

בין היתר, כדאי לבדוק אם קיימים סיכומי ביקור אצל רופאים מומחים, תוצאות בדיקות, סיכומי אשפוז, רשימת תרופות, תיעוד של טיפולים מתמשכים ומסמכים המעידים על ההשלכות התפקודיות של המצב הרפואי.

כאשר התביעה עוסקת גם בפגיעה בכושר העבודה, חשוב לבחון אילו מסמכים יכולים להמחיש את השפעת המצב הרפואי על היכולת לעבוד, להתמיד בעבודה ולבצע את הפעולות הנדרשות במסגרת המקצוע.

עורך דין ביטוח לאומי להגשת תביעה לנכות כללית

ניתן כאמור להגיש תביעה באופן עצמאי, אך במקרים המתאימים ליווי של עורך דין העוסק בתביעות ביטוח לאומי יכול לסייע בהכנת התביעה ובהתנהלות מול המוסד.

הליווי המשפטי עשוי לכלול, בהתאם למקרה:

• בירור ראשוני של נסיבות התביעה והזכויות האפשריות.
• בחינת המסמכים הרפואיים הקיימים וזיהוי מסמכים שכדאי להשלים.
• סיוע במילוי ובהגשת טפסי התביעה.
• הכנה לקראת התייצבות בפני ועדה רפואית.
• בחינת הצורך בקבלת מסמכים או חוות דעת רפואיות נוספות.
• מעקב אחר החלטת הביטוח הלאומי.
• בחינת ההחלטה שהתקבלה והאפשרות להגיש ערר או ערעור בהתאם למסלול הרלוונטי.

לפני הגשת התביעה מומלץ גם להבין אילו שלבים צפויים בהמשך ההליך. בעמוד שאלות ותשובות נפוצות תוכלו למצוא מידע נוסף בנוגע לתביעות ביטוח לאומי ולהתנהלות מול המוסד.

מה קורה אם תביעה לביטוח לאומי נדחית?

דחיית תביעה אינה בהכרח סוף הדרך. ראשית, חשוב לקרוא היטב את מכתב ההחלטה ולהבין מהי הסיבה לדחייה: האם מדובר בקביעה רפואית, בדרגת אי כושר, בתנאי זכאות שאינו מתקיים, בהכנסות, בתקופת עבודה או בסיבה אחרת.

לסוג ההחלטה יש חשיבות מכיוון שהוא קובע גם מהו המסלול המתאים לתקיפתה ואת המועד שבו יש לפעול. אם קיבלתם החלטה שלילית, תוכלו לקרוא בהרחבה על האפשרויות העומדות לרשותכם בעמוד מה קורה אם התביעה נדחית 

ערעור על החלטה בתביעת נכות כללית

חשוב להבחין בין ערעור על אחוזי הנכות הרפואית לבין ערעור על דרגת אי הכושר.

מי שנקבעו לו פחות מ־80% נכות רפואית רשאי, בכפוף לכללים הרלוונטיים, לערער על אחוזי הנכות הרפואית בפני ועדה רפואית לעררים. את הערר יש להגיש בכתב ובצירוף נימוקים בתוך 60 ימים ממועד קבלת ההודעה הכתובה על ההחלטה.

בנפרד מכך, ניתן לערער על דרגת אי הכושר אם נקבעה דרגת אי כושר שאינה עולה על 74%, וכן על החלטה שלפיה המבוטח לא איבד את כושרו להשתכר. כאשר ועדת העררים שוקלת להפחית את אחוזי הנכות או את דרגת אי הכושר שנקבעו למבוטח, עליה להודיע לו על כך. בהתאם לנסיבות ולשלב ההליך, עשויה לעמוד בפניו האפשרות לבטל את הערר.

על החלטת ועדה רפואית לעררים ניתן לערער לבית הדין האזורי לעבודה בשאלות חוק בלבד, בהתאם למועדים ולהוראות החלים על ההליך.

ועדת תביעות או בית הדין לעבודה

כאשר המחלוקת אינה נוגעת לקביעה הרפואית או לדרגת אי הכושר אלא להחלטה אחרת של פקיד התביעות למשל בעניינים מסוימים הנוגעים להכנסות, תקופות עבודה או תנאי זכאות עשויים לעמוד לרשות המבוטח מסלולים אחרים.

במקרים המתאימים ניתן לבקש שהחלטת פקיד התביעות תיבחן מחדש על ידי ועדת תביעות. את הפנייה לוועדת התביעות יש להגיש בתוך שישה חודשים ממועד מכתב הדחייה.

חשוב במיוחד לדעת כי פנייה לוועדת התביעות אינה עוצרת ואינה מאריכה את המועד להגשת תביעה לבית הדין האזורי לעבודה. ככל שקיימת זכות להגיש תביעה לבית הדין, המועד הוא בדרך כלל בתוך 12 חודשים ממועד קבלת החלטת פקיד התביעות.

לכן, אין להמתין לתוצאות ועדת התביעות מתוך הנחה שהמועד להגשת תביעה לבית הדין יידחה בהתאם.

האם אפשר לבקש בדיקה מחדש?

במקרים מסוימים ניתן לבקש בדיקה מחדש של אחוזי הנכות הרפואית או דרגת אי הכושר. האפשרות לעשות זאת תלויה בסוג ההחלטה הקודמת, בזמן שחלף ממנה ובנסיבות המקרה.

לדוגמה, במקרים מסוימים ניתן לבקש בדיקה מחדש לאחר שחלפו שישה חודשים מהקביעה האחרונה, בין היתר כאשר תביעה לקצבת נכות נדחתה בשל דרגת אי כושר שאינה מזכה בקצבה או כאשר נקבעה קצבה חלקית.

חשוב שלא להתייחס לבקשה לבדיקה מחדש כתחליף אוטומטי להגשת ערר במועד. אם קיימת מחלוקת על החלטה שהתקבלה, כדאי לבדוק מיד מהו המסלול המתאים ומהו המועד האחרון לפעולה.

טעויות שכדאי להימנע מהן בהגשת תביעה לביטוח לאומי

תביעה לביטוח לאומי אינה מסתכמת במילוי טופס. הגשת תביעה ללא תיעוד רפואי מספק, השמטת ליקויים רפואיים משמעותיים, תיאור חלקי של המגבלות התפקודיות או אי עמידה במועדים שנקבעו לערר ולערעור עלולים לפגוע באפשרות למצות את הזכויות.

חשוב גם לשמור העתקים של הטפסים והמסמכים שהוגשו, לעקוב אחר הודעות הביטוח הלאומי ולבדוק כל החלטה שמתקבלת, לרבות הפרוטוקולים והנימוקים שעליהם היא מבוססת.

אם אתם נדרשים להגיש תביעה לביטוח לאומי, מתלבטים כיצד להכין את התביעה או קיבלתם החלטה שאינכם מסכימים עמה, מומלץ לקבל ייעוץ מוקדם ככל האפשר. בחינה נכונה של התביעה, המסמכים והמסלול המשפטי המתאים יכולה לסייע במיצוי הזכויות ובהתנהלות יעילה מול המוסד לביטוח לאומי.

למידע נוסף חייגו 0524746774 עו"ד ליאה גרין