תביעת אובדן כושר עבודה בביטוח לאומי מתייחס למצבים בהם המבוטח/ת נאלץ להתמודד עם סיטואציה רפואית ו/או נפשית, המונעת ממנו לעבוד ולהתפרנס באופן מלא או חלקי ו/או למצבים בהם יכולת ההשתכרות שלו נפגעה באופן מהותי עקב פגיעה פיזית/נפשית.

במסגרת תביעה לקצבת נכות כללית, המוסד לביטוח לאומי בוחן לא רק את מצבו הרפואי של המבוטח, אלא גם את מידת הפגיעה ביכולתו לעבוד ולהשתכר. לצורך קביעת דרגת אי הכושר יש לעמוד תחילה בתנאי הסף הרפואיים הקבועים לעניין נכות כללית.

תביעת אובדן כושר עבודה דרגת אי כושר עבודה מה חשוב לדעת?

דרגת אי כושר עבודה בביטוח לאומי נקבעת למבוטחים שנקבעו לגביהם, על ידי הוועדה הרפואית מטעם המוסד לביטוח לאומי, אחוזי נכות רפואית בשיעור המזכה בהמשך בחינת הזכאות.

1. בעלי נכות רפואית בשיער של 60% לפחות
2. בעלי נכות רפואית בשיעור של 40% לפחות, המתמודדים עם מספר ליקויים שאחד מהם הוא בשיעור של 25% לפחות
3. בעלי נכות רפואית בשיעור של 50% לפחות לעקרות בית

לאחר עמידה בתנאי הסף הרפואיים, נבחנת מידת הפגיעה בכושר ההשתכרות או, בהתאם למסלול הרלוונטי, בכושר התפקוד במשק הבית.

במקרים בהם המבוטח הינו בעל נכות רפואית בשיעור מזכה, נקבעת לגביו דרגת אי כושר בשיעור של 60%, 65%, 74% ו-100%, כאשר דרגת אי כושר בשיעור שנע בין 60 ל-74 אחוז, מזכה בקצבת נכות חלקית בהתאמה לדרגה ואילו כל אובדן כושר בשיעור הנמוך מ-50% אינו מאפשר זכאות לקצבת נכות.

חשוב להבין כי אחוזי הנכות הרפואית ודרגת אי הכושר הם שני נתונים שונים. אדם יכול להיות בעל אחוזי נכות רפואית משמעותיים, אך גובה הקצבה יושפע גם מדרגת אי הכושר שתיקבע לו ומהתנאים הנוספים החלים על זכאותו.

ההבדל בין אובדן כושר עבודה חלקי למלא ומה עושים?

אובדן כושר עבודה מלא מתייחס למצב שבו הפגיעה הרפואית או הנפשית גורמת לפגיעה משמעותית מאוד ביכולתו של המבוטח לעבוד ולהשתכר, בעוד שאובדן כושר עבודה חלקי מתייחס למצב שבו המבוטח עדיין מסוגל לעבוד, אך יכולתו להשתכר נפגעה באופן מהותי. בביטוח הלאומי דרגת אי הכושר נקבעת בהתאם להשפעת המצב הרפואי והתפקודי על יכולת ההשתכרות, ויכולה להיקבע בדרגות של 60%, 65%, 74% או 100%.

מה עושים במקרה של פגיעה בכושר העבודה? חשוב לאסוף כבר בשלב מוקדם מסמכים רפואיים המתעדים את המגבלות, לצד מסמכים המעידים על הפגיעה בעבודה ובהכנסה, כגון תלושי שכר, אישורי מעסיק או מסמכי הכנסה של עצמאי. לאחר מכן ניתן לבחון הגשת תביעה לנכות כללית לביטוח הלאומי, שבה ייבחנו הן הנכות הרפואית והן מידת הפגיעה בכושר ההשתכרות. במקרה שבו נקבעה דרגת אי כושר שאינה משקפת את המצב בפועל, ניתן לבחון את האפשרות להשיג על ההחלטה בהתאם להליך ולמועדים הקבועים בדין. מידע נוסף ומעמיק אודות ההבדל בין אובדן כושר חלקי למלא יופיע כאן 

דרגת אי כושר עבודה זמנית

על פי חוק הביטוח לאומי, במהלך התקופה בה המבוטח מתמודד עם מצב רפואי / תפקודי שאינו יציב ו/או במקרים בהם הוא מצוי בתהליך שיקום מקצועי שטרם הסתיים,המוסד לביטוח לאומי רשאי לקבוע דרגת אי כושר לתקופה מוגבלת. הדבר עשוי להתרחש, למשל, כאשר מצבו הרפואי צפוי להשתנות, כאשר הוא נמצא בתקופת החלמה או כאשר טרם ניתן להעריך באופן סופי את השפעת הליקוי על יכולתו לעבוד. לקריאה נוספת אודות אובדן כושר עבודה זמני אתם מוזמנים להיכנס לקישור.

בתום התקופה שנקבעה עשוי המוסד לביטוח לאומי לבחון מחדש את מצבו של המבוטח ואת דרגת אי הכושר המתאימה לו.

אובדן כושר עבודה לצמיתות

כאשר מצבו הרפואי והתפקודי של המבוטח יציב והפגיעה בכושר העבודה אינה צפויה להשתפר באופן משמעותי, עשויה להיקבע דרגת אי כושר ללא הגבלת זמן. קביעה כזו נעשית בהתאם למכלול הנתונים הרפואיים והתפקודיים ולמידת השפעתם על יכולתו של המבוטח להשתלב בעבודה ולהשתכר.

חשוב להבחין בין קביעת נכות רפואית לצמיתות לבין קביעת דרגת אי כושר ללא הגבלת זמן מדובר בקביעות שונות, וכל אחת מהן נבחנת בהתאם לקריטריונים הרלוונטיים לה.

למידע נוסף על התנאים, אופן קביעת הזכאות והמשמעות של קביעה קבועה, קראו בהרחבה על אובדן כושר עבודה לצמיתות.

אובדן כושר עבודה לעצמאי

גם עצמאים המתמודדים עם מצב רפואי או נפשי הפוגע באופן משמעותי ביכולתם לעבוד ולהתפרנס עשויים להיות זכאים לזכויות מהמוסד לביטוח לאומי, בהתאם לנסיבות המקרה ולתנאי הזכאות. בתביעת אובדן כושר עבודה לעצמאי נבחנים, בין היתר, שיעור הנכות הרפואית, מידת הפגיעה בכושר העבודה וההשתכרות והכנסותיו של המבוטח. אצל עצמאים קיימת חשיבות מיוחדת להצגת מסמכים המעידים על הפגיעה בפעילות העסקית ובהכנסות, לצד התיעוד הרפואי והתפקודי, כדי להציג תמונה מלאה של השפעת המצב הרפואי על היכולת להמשיך ולעבוד.

כיצד ביטוח לאומי קובע את דרגת אי הכושר?

בקביעת דרגת אי הכושר נבחנת השפעת הליקויים הרפואיים על היכולת לעבוד ולהשתכר. בין היתר, עשויים להיבחן השכלה, ניסיון מקצועי, עיסוק קודם, יכולת להשתלב בעבודה אחרת ומידת ההשפעה של המגבלות הרפואיות על התפקוד בעבודה.

לכן, הצגת התמונה הרפואית בלבד אינה תמיד מספיקה. חשוב להציג בצורה ברורה גם את ההשלכות התפקודיות של המצב הרפואי ואת האופן שבו הן משפיעות בפועל על יכולת העבודה וההשתכרות.

אובדן כושר עבודה, סוגי תשלומים וקצבאות

אובדן כושר עבודה בביטוח לאומי, עשוי לזכות אתכם במספר סוגי תשלומים וקצבאות, ביניהם:

דמי פגיעה

דמי פגיעה משולמים למבוטח שנפגע בתאונת עבודה או ממחלת מקצוע ואינו מסוגל לעבוד כתוצאה מהפגיעה.

דמי הפגיעה מחושבים בהתאם להכנסתו של המבוטח לפני הפגיעה ומשולמים, בכפוף לתנאי הזכאות, לתקופה מרבית הקבועה בחוק. כאשר נותרה נכות כתוצאה מהפגיעה בעבודה, ניתן לבחון הגשת תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה.

חשוב לציין שדמי הפגיעה משולמים לתקופה של עד 90 יום מיום הפגיעה, כאשר מהיום ה-91 ואילך, עומדת בפני המבוטח האפשרות להגשת בקשה לקבלת קצבת נכות.

דמי תאונה

במקרים מסוימים שבהם אדם נפגע בתאונה שאינה תאונת עבודה או תאונת דרכים, עשויה להתקיים זכאות לדמי תאונה מהמוסד לביטוח לאומי, בכפוף לתנאים ולתקופת הזכאות הקבועים בחוק.

תביעה לקצבת נכות כללית

קצבת נכות כללית מיועדת למבוטחים העומדים בתנאים שנקבעו בחוק ובתקנות, כאשר מצבם הרפואי גורם לפגיעה משמעותית ביכולת לעבוד ולהשתכר.

קצבה המיועדת לעובדים המתמודדים עם פגיעה עקב מחלה/תאונה שהובילה לאובדן כושר עבודה חלקי או מלא, בשיעור של לפחות 50% ו/או לירידה בהכנסות בשיעור של לפחות 60% . במקרים בהם אובדן כושר העבודה הוגדר כזמני, הקצבה תשולם כל עוד הכנסתו של המבוטח ירדה בשיעור של לפחות 45%.

הזכאות אינה נקבעת על סמך האבחנה הרפואית בלבד. במסגרת התביעה נבחנים אחוזי הנכות הרפואית, דרגת אי הכושר, הכנסות המבוטח ויתר תנאי הזכאות הרלוונטיים.

מה חשוב לצרף לתביעת אובדן כושר עבודה בביטוח לאומי?

לתיעוד המוגש במסגרת התביעה עשויה להיות חשיבות רבה. מומלץ לצרף מסמכים רפואיים עדכניים, סיכומי אשפוז וטיפולים, בדיקות, חוות דעת ומסמכים המעידים על המגבלות הרפואיות והתפקודיות.

כאשר קיימת פגיעה ביכולת לעבוד, חשוב לבסס גם את ההיבט התעסוקתי והכלכלי, למשל באמצעות תלושי שכר, מסמכים המעידים על ירידה בהכנסה ומידע רלוונטי בנוגע להפסקת עבודה או לצמצום היקף המשרה.

מה ניתן לעשות אם התביעה נדחתה או שנקבעה דרגת אי כושר נמוכה?

דחיית תביעה אינה בהכרח סוף ההליך. בהתאם לסוג ההחלטה ולנסיבות המקרה, ניתן לבחון אפשרות להגשת ערר או ערעור. גם כאשר נקבעה דרגת אי כושר שאינה משקפת, לדעת המבוטח, את מצבו התפקודי בפועל, חשוב לבחון את ההחלטה ואת המסמכים שעל בסיסם התקבלה.

מאחר שהמועדים וההליך המתאים משתנים בהתאם לסוג ההחלטה, מומלץ לבדוק את האפשרויות המשפטיות בסמוך לקבלת ההחלטה.

עורכת הדין ליאה גרין מיצוי זכויות למצבי אובדן כושר עבודה

עורכת הדין ליאה גרין מתמחה בדיני הביטוח הלאומי ועוסקת, בין היתר, במתן שירות משפטי למיצוי זכויות רפואיות מול המוסד לביטוח לאומי, הן בתביעות נכות כללית והן בתביעות נכות מעבודה.

הליווי המשפטי מתחיל בבחינת נסיבות המקרה והמסמכים הרפואיים, ממשיך בבניית התביעה ובהכנה לקראת הוועדות הרפואיות והליכי קביעת אי הכושר, ובמקרים המתאימים כולל גם ייצוג בפני הוועדות והגשת עררים.

מעטפת השירות כוללת הכנה מקדימה לוועדה הרפואית ואפשרות לייצוג המבוטח בוועדה. כמו כן, השירות כולל בניית תיק התביעה וליווי משפטי לאורך שלבי ההליך, תוך התאמת אופן הטיפול לנסיבותיו הרפואיות והתפקודיות של כל מבוטח.

הליווי האישי לאורך כל הדרך, בשילוב היכרות מעמיקה עם דיני הביטוח הלאומי והליכי מיצוי הזכויות, מאפשרים ניהול ממוקד ומקצועי של התביעה במטרה למצות את הזכויות המגיעות למבוטח על פי דין.

אני כאן בשבילך כדי לסייע לך למצות את מלוא זכויותיך במצבי אובדן כושר עבודה וללוות אותך באופן אישי ומקצועי לאורך ההליך.

לתיאום פגישת ייעוץ בנושא אובדן כושר עבודה, חייגו: 052-4746774