אובדן כושר עבודה עלול להפוך את החיים ברגע אחד. מחלה, תאונה או מצב רפואי מתמשך עשויים למנוע מאדם להמשיך לעבוד ולהתפרנס, באופן חלקי או מלא. במקרים אלו, ייתכן שקיימת זכאות לקבלת קצבת נכות כללית מהמוסד לביטוח לאומי, בהתאם למצב הרפואי ולדרגת אי הכושר שנקבעה.

עם זאת, רבים מהמבוטחים מגלים כי הדרך לקבלת הקצבה אינה פשוטה. מסמכים רפואיים חסרים, טעויות במילוי הטפסים או הופעה לא מוכנה בפני הוועדה הרפואית עלולים להביא לדחיית התביעה או לקביעת דרגת אי כושר נמוכה מהמצב בפועל.

במאמר זה נסביר מי זכאי להגיש תביעה, כיצד מתנהל ההליך, אילו מסמכים יש לצרף, מהן הטעויות הנפוצות וכיצד עורך דין ביטוח לאומי יכול לסייע במיצוי מלוא הזכויות.

אובדן כושר עבודה היא סיטואציה מורכבת העשויה למנוע כל אפשרות לעבוד ולהתפרנס באופן חלקי או מלא. במצב זה, עומדת בפניכם האפשרות להגשת תביעת אובדן כושר עבודה כנגד הביטוח לאומי, לצרכי קבלת פיצוי כספי חד פעמי, זמני או קבוע, בהתאם לדרגת הנכות שנקבעה לגביכם על ידי המוסד לביטוח לאומי.

מהו אובדן כושר עבודה ביטוח לאומי ?

אובדן כושר עבודה הוא מצב שבו אדם אינו מסוגל לעבוד ולהשתכר עקב מחלה, פציעה או ליקוי רפואי או נפשי.

במסגרת הביטוח הלאומי נבחנת לא רק השאלה האם קיימת נכות רפואית, אלא בעיקר האם אותה נכות פוגעת באופן משמעותי ביכולת להשתלב בשוק העבודה ולהתפרנס.

חשוב להבין כי אדם עשוי לסבול מנכות רפואית משמעותית, אך לא להיות זכאי לקצבה אם לא הוכח כי נפגעה יכולת ההשתכרות שלו.

מי זכאי להגשת תביעת אובדן כושר עבודה?

ככלל, ניתן להגיש תביעה אם מתקיימים התנאים הבאים:

• תושב ישראל בגיל 18 ועד גיל פרישה.
• שכיר או עצמאי.
• קיימת מחלה, תאונה או ליקוי רפואי המשפיעים על יכולת העבודה.
• חלה ירידה משמעותית בכושר ההשתכרות.

הזכאות אינה מוגבלת רק למי שנפגע במהלך העבודה. גם מחלות כרוניות, מחלות נפש, מחלות אוטואימוניות, מחלות אונקולוגיות, בעיות אורתופדיות, מחלות נוירולוגיות ומצבים רפואיים נוספים עשויים להקנות זכאות.

הגשת תביעת אובדן עבודה לביטוח לאומי, מתאפשרת לכלל המבוטחים (מגיל 18 ואילך), המתמודדים עם בעיה רפואית/נפשית כזו או אחרת שבעקבותיה הם איבדו באופן חלקי או מלא את יכולת ההשתכרות שלהם. לאחר הגשת מסמכי התביעה בצירוף כל המסמכים הרלוונטיים המעידים על הבעיה עימה אתם מתמודדים, תדרשו להתייצב בפני ועדה רפואית מטעם המוסד לביטוח לאומי לצורך קביעת דרגת הנכות. לאחר מכן, תקבע לגביכם דרגת אי כושר עבודה, כאשר דרגות אי הכושר האופציונליות הן : 60%, 65%, 74% ו-100%.

מהם התנאים לקביעת דרגת אי כושר?

לפני שנבחנת דרגת אי הכושר, על הוועדה הרפואית לקבוע אחוזי נכות רפואית.

דרגת אי כושר תיקבע בדרך כלל כאשר קיימים אחד מהמצבים הבאים:

• נכות רפואית של לפחות 60%.
• נכות רפואית של 40% לפחות כאשר אחד הליקויים עומד על 25% לפחות.
• לעקרת בית – נכות רפואית של לפחות 50%.

לאחר מכן נקבעת דרגת אי הכושר על ידי פקיד התביעות בהתייעצות עם הוועדה הרפואית.

חשוב לציין שדרגת אי כושר עבודה נקבעת רק לגבי מי שנקבע להם על ידי הוועדה הרפואית מטעם המוסד לביטוח לאומי, שיעורי נכות כדלקמן: נכות רפואית בשיעור של 60% לפחות, נכות רפואית בשיעור של 40% לפחות במידה וקיים ליקוי רפואי (אחד או יותר) בשיעור של 25% לפחות ונכות רפואית בשיעור של 50% שנקבעו לגבי עקרת בית.

ביטוח לאומי קובע אחת מדרגות אי הכושר הבאות:

• 60%
• 65%
• 74%
• 75% ומעלה (משולמת קצבה מלאה)
• 100%

גובה הקצבה וההטבות הנלוות נקבעים בהתאם לדרגת אי הכושר.

חשוב שתדעו: הקביעה בנוגע לדרגת אי כושר עבודה נעשית על ידי פקיד התביעות מטעם המוסד לביטוח לאומי בהתייעצות עם חברי הוועדה הרפואית, כאשר הדרגה עצמה משפיעה על גובה הקבצה והיקף ההטבות להן זכאי המבוטח. כמו כן, חשוב לציין שאחוז הנכות הרפואית אינו מזכה בקצבת נכות, אך הוא בהחלט מהווה תנאי נדרש לקביעת דרגת אי כושר עבודה.

שימו לב– הגשת תביעה לאובדן כושר עבודה כנגד הביטוח לאומי, אינה מונעת מכם הגשת תביעה לחברת הביטוח / קרן הפנסיה, דרכה אתם מבוטחים באמצעות פוליסה ייעודית לאובדן כושר העבודה, כאשר גם במקרים אלו, מומלץ להיוועץ עם עורך דין ביטוח לאומי המכיר היבט את סעיפי החוק בנוגע לפוליסות ביטוח אותן רכשתם באמצעות חברת ביטוח כזו או אחרת.

כיצד מגישים תביעה לאובדן כושר עבודה ביטוח לאומי?

ההליך כולל מספר שלבים:

איסוף מסמכים רפואיים

יש לצרף:

• סיכומי אשפוז
• חוות דעת רפואיות
• בדיקות הדמיה
• מסמכים מרופאים מומחים
• רשימת תרופות
• אישורי מחלה

ככל שהתיעוד הרפואי יהיה מפורט יותר, כך יגדלו סיכויי התביעה.

מילוי טופסי הביטוח הלאומי

לטופסי התביעה יש לצרף מידע מלא על:

• המחלות והליקויים
• ההיסטוריה הרפואית
• התעסוקה
• ההכנסות
• הפגיעה ביכולת לעבוד

הופעה בפני הוועדה הרפואית

הוועדה בוחנת:

• המסמכים הרפואיים
• המצב התפקודי
• יכולת ההשתכרות
• השפעת המחלה על חיי היום יום

חשוב להגיע מוכנים ולהציג בצורה מדויקת את מלוא הקשיים הרפואיים והתפקודיים.

טעויות נפוצות שגורמות לדחיית התביעה

אחת הסיבות המרכזיות לדחיית תביעות היא טעויות שניתן היה למנוע מראש.

בין היתר:

• הגשת מסמכים רפואיים חלקיים.
• אי צירוף חוות דעת חשובות.
• תיאור חסר של המגבלות.
• הופעה לא מוכנה לוועדה הרפואית.
• מילוי שגוי של טפסי התביעה.

טעויות אלו עלולות להוביל לקביעה שאינה משקפת את מצבו האמיתי של המבוטח.

מדוע כדאי להיעזר בעורך דין ביטוח לאומי?

עורך דין המתמחה בביטוח לאומי מלווה את המבוטח לכל אורך הדרך ומסייע במיצוי מלוא הזכויות.

בין היתר:

• בדיקת סיכויי התביעה.
• איסוף המסמכים הרפואיים.
• בניית התיק הרפואי.
• הכנה לוועדה הרפואית.
• ליווי במהלך ההליך.
• הגשת עררים.
• ייצוג בבית הדין לעבודה במידת הצורך.

חשוב לדעת כי שכר הטרחה של עורכי דין בתביעות ביטוח לאומי מוסדר בחוק, ולכן קיימת ודאות לגבי גובה התשלום.

בדומה לסוגי תביעות כנגד המוסד לביטוח לאומי, גם תביעות אובדן כושר עבודה, עשויות לא להתקבל, כאשר הסיבות לכך הן מגוונות, החל מטעות כזו או אחרת במסמכי טופס הגשת התביעה, דרך אי הכנה מקדימה לוועדה הרפואית ועד להשמטת פרטים חשובים בפני חברי הועדה הרפואית ו/או פקיד התביעות. אי זכאות לקבלת דרגת אי כושר עבודה עשויה להיות בעלת השלכות כלכליות משמעותיות על המבוטח/ת, לכן, קיימת חשיבות רבה למעורבותו המקצועית של עורך דין ביטוח לאומי בתהליך הגשת התביעה וניהולה.

היוועצות עם עו"ד ביטוח לאומי כבר בשלבים המוקדמים של הגשת התביעה, תסייע גם לכם לבחון את סיכוי קבלת תביעתכם ולבחון את הפעולות הנדרשות על מנת לקדם את תהליך הגשת התביעה, כאשר שירותיו המקצועיים של עורך דין ביטוח לאומי, כוללים:

• איסוף מסמכים רפואיים רלוונטיים לצורך הגשת התביעה
• סיוע מקצועי במילוי טפסי התביעה והגשתם
• הכנת המבוטח/ת לקראת התייצבותו בפני הועדה הרפואית
• הפניה לרופא מומחה במידת הצורך
• הגשת ערר על החלטת הועדה במידת הצורך
• ניהול הליך התביעה אל מול המוסד לביטוח לאומי

חשוב לציין ששכר הטרחה של עורך דין ביטוח לאומי מעוגן בחוק, ולכן, אין כל סיבה ממשית להימנע מקבלת סיוע משפטי באמצעות עו"ד ביטוח לאומי העוסק ומתמחה בניהול תביעות ביטוח לאומי בדרך למיצוי ומימוש מלוא זכיותיכם על פי חוק.

האם ניתן לתבוע גם את חברת הביטוח או קרן הפנסיה?

כן.

הגשת תביעה לביטוח הלאומי אינה מונעת הגשת תביעה נוספת מכוח:

ביטוח אובדן כושר עבודה פרטי.
קרן פנסיה.
ביטוח מנהלים.

במקרים רבים ניתן למצות זכויות במספר מסלולים במקביל.

האם ניתן לערער על החלטת ביטוח לאומי?

בהחלט.

אם התביעה נדחתה או שנקבעה דרגת אי כושר נמוכה מהמצב בפועל, ניתן להגיש:

• ערר לוועדת העררים.
• ערעור לבית הדין האזורי לעבודה, בהתאם לסוג ההחלטה.

לעיתים הצגת מסמכים רפואיים חדשים משנה באופן משמעותי את תוצאות ההליך.

מה ההבדל בין אובדן כושר עבודה לבין נכות כללית?

זו אחת השאלות הנפוצות ביותר.

נכות רפואית מתארת את שיעור הפגיעה הרפואית.

אי כושר עבודה מתייחס ליכולת להשתכר בעקבות אותה פגיעה.

לכן ייתכן שאדם יקבל אחוזי נכות רפואית גבוהים, אך דרגת אי הכושר שלו תהיה נמוכה יותר.

אובדן כושר עבודה ביטוח לאומי שאלות נפוצות

האם גם עצמאים זכאים?

כן. גם עובדים עצמאיים רשאים להגיש תביעה, בכפוף לעמידה בתנאי הזכאות.

האם חייבים שהמחלה נגרמה בעבודה?

לא.

כל מחלה או ליקוי רפואי המשפיעים על כושר העבודה עשויים להקנות זכאות, גם אם אינם קשורים לעבודה.

לכמה זמן משולמת הקצבה?

במקרים מסוימים הקצבה נקבעת לתקופה מוגבלת, ולאחריה תיערך בחינה מחדש של המצב הרפואי. אם לא חל שיפור, ניתן לבקש הארכה.

האם ניתן לקבל קצבה גם בנכות חלקית?

כן.

אם נקבע כי הנכות פוגעת משמעותית ביכולת לעבוד, ניתן להיות זכאים גם כאשר הנכות אינה מלאה.

האם כל תביעה מתקבלת?

לא.

תביעות רבות נדחות בשל מחסור במסמכים רפואיים, הכנה לא מספקת לוועדה או אי הוכחת הפגיעה בכושר העבודה.

לסיכום

תביעת אובדן כושר עבודה מול ביטוח לאומי היא הליך בעל משמעות כלכלית רבה. הצלחת התביעה תלויה לא רק במצב הרפואי, אלא גם באופן הצגת הנתונים, באיכות המסמכים הרפואיים ובהתנהלות מול הוועדה הרפואית.

ליווי משפטי מקצועי כבר בתחילת הדרך עשוי לשפר משמעותית את סיכויי ההצלחה, למנוע טעויות ולהבטיח מיצוי מלא של הזכויות המגיעות לכם על פי החוק.

זקוקים לליווי בהגשת תביעת אובדן כושר עבודה? צרו קשר עם עו"ד ליאה גרין לקבלת ייעוץ ראשוני בטלפון 0524746774