איך מוכיחים PTSD לביטוח לאומי? מדריך ברור למיצוי זכויות

איך מוכיחים PTSD לביטוח לאומי? מדריך לתביעת פוסט טראומה

פוסט־טראומה (PTSD – Post-Traumatic Stress Disorder) היא הפרעה נפשית שעלולה להתפתח בעקבות חשיפה לאירוע טראומטי. השפעתה אינה תמיד נראית כלפי חוץ, אך היא עשויה לפגוע באופן משמעותי בשינה, בתפקוד היום-יומי, ביחסים החברתיים והמשפחתיים וביכולת לעבוד ולהתפרנס.

אנשים המתמודדים עם PTSD עשויים לסבול, בין היתר, מזיכרונות חודרניים, פלאשבקים, סיוטים, חרדה, דריכות מוגברת, הימנעות ממצבים המזכירים את האירוע, קשיי שינה וריכוז ושינויים במצב הרוח.

במקרים המתאימים ניתן לפנות למוסד לביטוח לאומי לצורך הכרה בפגיעה וקבלת זכויות. עם זאת, אין מסלול אחד ויחיד לכל תביעות ה-PTSD. המסלול תלוי בנסיבות שבהן התפתחה הפגיעה הנפשית.

במאמר זה נסביר איך מוכיחים PTSD לביטוח לאומי, אילו מסמכים כדאי לצרף, כיצד נבחנת הפגיעה ומה חשוב לדעת לפני שמגיעים לוועדה רפואית.

איך PTSD מוכר בביטוח לאומי?

עצם האבחנה ב-PTSD אינה מקנה באופן אוטומטי קצבה. יש לבחון תחילה באיזה מסלול יש להגיש את התביעה.

לדוגמה:

• כאשר המצב הנפשי פוגע בכושר העבודה וההשתכרות, ניתן לבחון תביעה לנכות כללית.
• כאשר הפוסט טראומה נגרמה עקב אירוע שהתרחש תוך כדי ועקב העבודה, ניתן לבחון הכרה במסגרת נפגעי עבודה.
• כאשר הפגיעה נגרמה בעקבות אירוע איבה, יש לבחון את המסלול הייעודי של נפגעי פעולות איבה 
• כאשר קיימות נסיבות אחרות, יש לבדוק מהו המסלול המשפטי המתאים למקרה.

ההבחנה חשובה משום שלכל מסלול קיימים תנאי זכאות שונים והשלכות שונות.

איך מוכיחים PTSD לביטוח לאומי?

תביעה המבוססת על פוסט טראומה אינה נשענת רק על המשפט אובחנתי עם PTSD. המטרה היא להציג תמונה רפואית ותפקודית ברורה הנתמכת במסמכים.

1. תיעוד רפואי של האבחנה והמצב הנפשי

אחד המרכיבים החשובים הוא תיעוד רפואי מתאים של המצב. בהתאם למקרה, המסמכים יכולים לכלול:

• סיכומי טיפול ומעקב פסיכיאטרי.
• אבחנה של PTSD.
• מסמכים ממרפאות לבריאות הנפש.
• סיכומי אשפוז, כאשר היו אשפוזים.
• פירוט טיפול תרופתי.
• מסמכים מפסיכולוגים ומטפלים נוספים.
• מסמכים רפואיים המתעדים את התפתחות התסמינים לאחר האירוע.

רצוי שהחומר הרפואי לא יכלול רק את שם האבחנה, אלא גם מידע על התסמינים, חומרתם, משך ההתמודדות והשפעתם על התפקוד.

2. רצף טיפולי

תיעוד טיפולי לאורך זמן יכול לסייע בהצגת התפתחות המצב וחומרתו.

ניתן לצרף, בהתאם למקרה:

• מעקב פסיכיאטרי.
• טיפול פסיכולוגי.
• טיפול תרופתי.
• טיפול במסגרת קופת החולים.
• טיפול במרפאה לבריאות הנפש.
• מסמכים ממסגרות טיפול ושיקום.

עם זאת, היעדר רצף טיפולי אינו מוכיח שאין PTSD. אנשים עשויים להימנע מטיפול מסיבות רבות, ובכללן קושי נפשי, חשש, זמינות שירותי טיפול או נסיבות אישיות. לכן יש לבחון כל מקרה לגופו.

3. תיעוד הפגיעה בתפקוד

בתביעות שבהן התפקוד רלוונטי לזכאות, כדאי להציג כיצד המצב הנפשי משפיע בפועל. לדוגמה:

• ירידה בהיקף העבודה.
• הפסקת עבודה.
• היעדרויות תכופות.
• קושי להתרכז ולהשלים משימות.
• קושי לצאת מהבית.
• הימנעות ממקומות או ממצבים מסוימים.
• פגיעה בשינה.
• קשיים ביחסים חברתיים ומשפחתיים.
• קושי להתמודד עם לחץ.
• התקפי חרדה או פלאשבקים.
• קושי לשמור על רצף תעסוקתי.

לא כל אחד מהקשיים האלה חייב להתקיים. המטרה היא לתאר את מצבו האמיתי של האדם.

 4. תיעוד האירוע הטראומטי והקשר אליו

במסלולים שבהם יש צורך להוכיח קשר בין אירוע מסוים לבין הפגיעה הנפשית, יש חשיבות גם לתיעוד האירוע. בהתאם לנסיבות, ניתן להציג:

• מסמכים רפואיים ממועד האירוע.
• דו"ח משטרה.
• מסמכים ממקום העבודה.
• תיעוד הנוגע לתאונת דרכים.
• מסמכים הנוגעים לאירוע ביטחוני.
• מסמכים רשמיים אחרים המתעדים את האירוע.

הצורך בהוכחת האירוע והקשר הסיבתי משתנה בהתאם למסלול התביעה.

PTSD בעקבות פעולת איבה

כאשר הפגיעה הנפשית נגרמה בעקבות אירוע איבה, אין מדובר בהכרח בתביעת נכות כללית רגילה.

תחילה יש לבחון הכרה כנפגע פעולת איבה. התביעה והמסמכים מועברים לרשות המאשרת במשרד הביטחון, שהיא המוסמכת להכיר באירוע כפגיעת איבה.

לאחר ההכרה, כאשר נותרה פגיעה נפשית בעקבות האירוע, ניתן להגיש בקשה לקביעת דרגת נכות ולתגמול נכות. המסמכים מועברים לוועדה רפואית הקובעת את דרגת הנכות הקשורה לפגיעת האיבה שהוכרה.

לכן חשוב מאוד לזהות מראש את מקור ה-PTSD ולא להגיש אוטומטית כל מקרה במסלול נכות כללית.

כיצד מתנהלת ועדה רפואית בתביעת PTSD?

בהתאם למסלול התביעה, המבוטח או הנפגע עשוי להיות מוזמן לועדה רפואית .

הוועדה בוחנת את המסמכים הרפואיים ואת המצב הרפואי בהתאם לסמכותה ולמסלול שבו הוגשה התביעה. בתביעה הכוללת פגיעה נפשית עשויים להיבחן, בין היתר:

• התסמינים הקיימים.
• חומרתם ותדירותם.
• הטיפול שניתן.
• משך ההתמודדות.
• השפעת המצב על התפקוד.
• ההיסטוריה הרפואית הרלוונטית.
• הממצאים המופיעים בתיעוד הרפואי.

אחת הטעויות האפשריות היא להמעיט בקושי מתוך מבוכה, הרגל או רצון להציג כלפי חוץ שהכול בסדר. אין צורך להגזים בתסמינים, אך גם אין צורך להסתיר אותם. כדאי לתאר את המצב בצורה מדויקת ואמיתית.

כיצד נקבעים אחוזי נכות בגין PTSD?

אין מספר אחוזי נכות אחד שניתן אוטומטית לכל מי שאובחן עם PTSD. אחוזי הנכות נקבעים בהתאם למבחנים הרפואיים החלים על המקרה ולחומרת המצב כפי שהוא עולה מהתיעוד ומהבדיקה.

לכן שני אנשים שאובחנו שניהם עם PTSD אינם בהכרח יקבלו אותה דרגת נכות.

האבחנה היא נקודת מוצא. חומרת ההפרעה והשפעתה בפועל הן חלק משמעותי מהבחינה הרפואית.

האם אחוזי נכות בגין PTSD מבטיחים קצבה חודשית?

לא בהכרח.

התשובה תלויה במסלול שבו הוגשה התביעה.

לדוגמה, בנכות כללית יש להבחין בין אחוזי הנכות הרפואית לביןדרגת אי הכושר. גם לאחר שנקבעה נכות רפואית יש לעמוד בתנאים הנוספים לקבלת קצבת נכות כללית.

לעומת זאת, במסלול נפגעי פעולות איבה קיימים כללים אחרים לקביעת דרגת הנכות ולתגמולים. זו סיבה נוספת לכך שלא נכון להתייחס לכל תביעות ה-PTSD כאילו מדובר באותו הליך.

טעויות שכדאי להימנע מהן בתביעת PTSD

הגשת תביעה במסלול הלא נכון

PTSD בעקבות אירוע עבודה, פעולת איבה או אירוע שאינו קשור לעבודה עשוי להיבחן במסלולים שונים.

בחירת המסלול היא אחד הדברים הראשונים שכדאי לבדוק.

הסתפקות בשם האבחנה

מסמך שבו כתוב רק PTSD אינו בהכרח מציג את מלוא התמונה.

כדאי שהחומר הרפואי יתאר גם את חומרת התסמינים ואת השפעתם.

התעלמות מליקויים נוספים

אם לצד הפוסט־טראומה קיימים ליקויים רפואיים נוספים הרלוונטיים למסלול התביעה, יש לבחון גם אותם.

הגעה לוועדה ללא הכנה

ועדה רפואית עשויה להיות קצרה וממוקדת. מומלץ לעבור מראש על המסמכים ולדעת אילו נקודות חשוב להציג.

 ויתור אוטומטי לאחר דחייה

דחייה אינה בהכרח סוף ההליך. יש לקרוא את ההחלטה ואת הפרוטוקול ולבדוק מה בדיוק נדחה ומהו מסלול ההשגה המתאים.

מה עושים אם התביעה נדחתה?

התשובה תלויה בסוג ההחלטה ובמסלול שבו מתנהל ההליך.

במקרים מסוימים ניתן להגיש ערר לוועדה רפואית לעררים. במקרים אחרים קיימים הליכי השגה או ערעור אחרים.

גם האפשרות לפנות לבית הדין לעבודה תלויה בסוג ההחלטה ובשאלה המשפטית העומדת לדיון.

לכן לא נכון לקבוע שכל דחייה מובילה לאותו סוג ערר או ערעור.

חשוב גם לבדוק את המועד המופיע במכתב ההחלטה ולא להניח שקיים מועד אחיד לכל ההליכים.

 האם צריך עורך דין בתביעת PTSD?

אין חובה להיות מיוצגים על ידי עורך דין בתביעה מול הביטוח הלאומי.

עם זאת, במקרים מורכבים ניתן להסתייע בעורך דין העוסק בביטוח לאומי לצורך:

• זיהוי מסלול התביעה המתאים.
• בחינת המסמכים הרפואיים.
• הכנת התביעה.
• הכנה לקראת הוועדה הרפואית.
• ייצוג בוועדה כאשר הדבר מתאים.
• בחינת ההחלטה והפרוטוקול.
• בחינת אפשרות להגשת ערר או הליך משפטי מתאים.

עורך דין אינו יכול להבטיח אחוזי נכות, הכרה או קצבה מסוימת.

ליווי משפטי בתביעות PTSD

תביעות הנוגעות לפוסט־טראומה יכולות להיות מורכבות, במיוחד כאשר יש צורך להוכיח גם את הקשר לאירוע מסוים או כאשר קיימת מחלוקת לגבי חומרת הפגיעה.

עו"ד ליאה גרין עוסקת בתביעות מול המוסד לביטוח לאומי ובנזקי גוף ומלווה גם אנשים המתמודדים עם פגיעות נפשיות ו-PTSD.

בהתאם למקרה, הליווי יכול לכלול בחינת מסלול התביעה המתאים, בדיקת התיעוד הרפואי, הכנת התביעה, הכנה וייצוג בוועדה רפואית ובחינת האפשרויות לאחר קבלת החלטה. אם אתם מתמודדים עם פוסט טראומה ורוצים להבין אילו זכויות עשויות לעמוד לרשותכם, ניתן לפנות למשרד עורכת הדין ליאה גרין לבחינת המקרה ולקבלת ייעוץ.

שאלות ותשובות על PTSD וביטוח לאומי