פוסט־טראומה (PTSD) היא פגיעה נפשית עמוקה, שלעיתים אינה נראית לעין אך השפעתה על החיים היומיומיים עלולה להיות קשה ומגבילה. אנשים הסובלים מ PTSD מתמודדים בין היתר עם חרדה, פלאשבקים, הפרעות שינה, הימנעות חברתית ופגיעה תפקודית, לעיתים לאורך שנים.
בישראל, ניתן להגיש תביעה להכרה בנכות נפשית בגין PTSD מול המוסד לביטוח לאומי אך הדרך להוכחת המצב אינה פשוטה, ודורשת היערכות נכונה.
במאמר זה נסביר איך מוכיחים PTSD לביטוח לאומי, אילו מסמכים נדרשים, כיצד מתנהלת הוועדה הרפואית, מהן הטעויות הנפוצות ומדוע ליווי משפטי מקצועי יכול לעשות את ההבדל.
איך מוכיחים PTSD לביטוח לאומי בישראל ? מה זה אומר וכיצד PTSD מוכר בביטוח לאומי?
PTSD או בעברית צחה, הפרעת דחק פוסט טראומטית היא אבחנה פסיכיאטרית מוכרת, הנגרמת בעקבות אירוע טראומטי כגון:
- תאונת דרכים קשה
- תקיפה פיזית או מינית
- אלימות במשפחה
- אירוע ביטחוני או טרור
- אסון טבע או אירוע מסכן חיים
בביטוח הלאומי PTSD אינו מזכה אוטומטית בקצבה. ההכרה נעשית במסגרת תביעה שהוגשה במסגרת נכות כללית (או במסלולים ייעודיים במקרים מסוימים), והדגש הוא על הפגיעה התפקודית בפועל, לא רק על עצם האבחנה.
מהם תנאי הסף להגשת תביעה בגין PTSD ?
כדי לפתוח תהליך, יש לעמוד בשני תנאים עיקריים:
- אבחנה רפואית מוכרת לרוב ע״י פסיכיאטר.
- פגיעה תפקודית משמעותית בעבודה, בלימודים, בתפקוד חברתי או יומיומי.
חשוב להבין: ניתן להיות מאובחן ב-PTSD אך לקבל אחוזי נכות (גם לא נמוכים), אם לא הוכחה פגיעה תפקודית מספקת.
איך מוכיחים PTSD לביטוח לאומי ואילו מסמכים מגישים?
1️⃣ אבחנה פסיכיאטרית מפורטת
המסמך החשוב ביותר. רצוי שיכלול:
- אבחנה ברורה של PTSD
- תיאור האירוע הטראומטי
- תסמינים (פלאשבקים, חרדה, הימנעות, הפרעות שינה וכו’)
- משך הזמן שהמצב קיים
- השפעה על תפקוד יומיומי ותעסוקתי
אבחנה כללית או קצרה מדי עלולה לפגוע בסיכויי ההכרה.
2️⃣ תיעוד טיפולי רציף
ביטוח לאומי מייחס משקל רב לרצף טיפולי:
- טיפולים פסיכולוגיים
- מעקב פסיכיאטרי
- טיפול תרופתי
- טיפולים במסגרת קופות חולים או פרטיים
חוסר רצף טיפולי עלול להתפרש כחוסר חומרה.
3️⃣ מסמכים המעידים על פגיעה בתפקוד
- אישורי מחלה ממושכים
- ירידה בהיקף משרה או הפסקת עבודה
- קשיים חברתיים או משפחתיים מתועדים
- חוות דעת תעסוקתית (במקרים מסוימים)
4️⃣ תיעוד האירוע הטראומטי (אם קיים)
לא תמיד יש מסמך כזה, אך אם כן – זה מחזק:
- דו״ח משטרה
- מסמכים רפואיים מהאירוע
- פסקי דין / צווי הגנה
- תיעוד צבאי או ביטחוני
כיצד מתנהלת הועדה הרפואית להוכחת PTSD ?
לאחר הגשת התביעה, תוזמני לוועדה רפואית בתחום הפסיכיאטריה. אין ספק כי זהו זהו שלב מלחיץ בתהליך אך חשוב שתבינו כי זהו שלב מכריע. בוועדה ישאל אתכם פסיכיאטר שאלות רבות, זהו פסיכיאטר מטעם המוסד לביטוח לאומי. הוא יבחן את ההשפעה על חיי היום יום ויבדוק את הקורלציה (עקביות) שבין המסמכים לבין הדברים שאתם מציגים.
אחת הטעויות הנפוצות ביותר של רבים, היא להציג לכאורה שהכל בסדר, מעין ניסיון להציג שאתם מתפקדים . שימו לב כי הקטנת הקושי יכולה לפעול כנגדכם. וועדה רפואית היא אינה וועדה טיפולית היא פועלת על מנת לאבחן ובאופן משפטי.
אחוזי נכות בגין PTSD – למה לצפות?
אחוזי הנכות משתנים בהתאם לחומרת הפגיעה מקל אז מקבלים אחוזי נכות נמוכים יחסית, דרך רמה בינונית בה מקבלים אחוזים משמעותיים יותר ועד פגיעה תפקודית חמורה המאפשרת קצבה חודשית.
שימו לב כי מעבר לקצבה חודשית ניתן לבחון גם דרגת אי כושר עבודה אשר תקבע אם תקבלו קצבה בפועל או לאו.
מהן הטעויות שכדאי להימנע מהן בתהליך הגשת תביעת PTSD ביטוח לאומי?
תביעות רבות נדחות בשל ניהול לא תקין של התביעה ולא בשל העדר PTSD ועל כן כדאי שתכירו את הסיבות העיקריות לדחייה:
- הגשת תביעה ללא אבחנה ברורה
- חוסר רצף טיפולי
- מסמכים כלליים מדי
- הגעה לוועדה בלי הכנה
- ויתור אחרי דחייה ראשונה (אפשר לערער)
מה עושים אם התביעה נדחתה?
דחייה של תביעתכם היא לא סוף הדרך משום שאפשר להגיש ערער לוועדה הרפואית לערערים וזאת על ידי . בערער יהיה עליכם לצרף מסמכים חדשים ובמקרים ספציפיים תוכלו אף לערער לבית דין לעבודה. תביעות רבות שהסתיימו בתביעה מקבלות תוקף ומוכרות לאחר ערער.
מדוע חשוב להסתייע בשרותיו של עורך דין
תביעת PTSD היא הליך רפואי־משפטי מורכב. עורך דין המתמחה בביטוח לאומי יודע ומבין:
- אילו מסמכים לחזק ואיך
- כיצד לנסח את התביעה
- איך להכין אותך לוועדה
- מתי ואיך להגיש ערר
- כיצד למקסם את אחוזי הנכות והזכויות
במילים אחרות, ליווי נכון ומקצועי, יכול לשנות לחלוטין את תוצאת ההליך ולהקנות לכם קצבה
איך מוכיחים PTSD לביטוח לאומי שאלות ותשובות
כדי להוכיח PTSD יש להציג אבחנה פסיכיאטרית רשמית לפי DSM-5, תיעוד טיפולי מתמשך, והוכחה לפגיעה תפקודית. ביטוח לאומי לא מסתפק באבחנה בלבד, אלא בוחן כיצד ההפרעה משפיעה על עבודה, תפקוד יומיומי וחיי משפחה.
האם מספיק מכתב מפסיכולוג כדי לקבל אחוזי נכות?
לא. ביטוח לאומי דורש בדרך כלל אבחון מפסיכיאטר או חוות דעת רפואית מלאה. מכתב מפסיכולוג יכול לסייע, אך אינו מחליף אבחנה רפואית רשמית.
כמה אחוזי נכות מקבלים על PTSD?
אחוזי הנכות משתנים לפי חומרת ההפרעה:
- פגיעה קלה – 10%–20%
- פגיעה בינונית – 30%–50%
- פגיעה חמורה – 70% ומעלה
הכול תלוי בממצאי הוועדה הרפואית.
מה קורה בוועדה הרפואית של ביטוח לאומי?
בוועדה בוחנים מסמכים רפואיים, שואלים שאלות על תפקוד יומיומי, עבודה, אופן השינה, חרדות, פלאשבקים ויכולת תעסוקה. המטרה היא לבדוק לא רק אם יש PTSD , אלא עד כמה הוא מגביל אותך בתפקוד היום יומי.
אפשר לקבל קצבה גם אם אני עובד?
כן. גם מי שעובד יכול להיות מוכר כנכה נפשי על ידי המוסד לביטוח לאומי. אם הפגיעה התפקודית משמעותית, ניתן לקבל קצבת נכות חלקית או מלאה בהתאם לאחוזי הנכות ואובדן הכושר.
מה עושים אם ביטוח לאומי דחה את התביעה?
אפשר להגיש ערר לוועדת עררים או ערעור לבית הדין לעבודה. במקרים רבים, עם חוות דעת משפטית ורפואית נכונה – ניתן להפוך דחייה לאישור.
למה חשוב עורך דין בתביעת PTSD?
כי מדובר באחת התביעות המורכבות ביותר בביטוח לאומי. ניסוח התביעה, בחירת המסמכים והכנה לוועדה הם שעושים את ההבדל בין דחייה לבין לקצבה שתשולם כל החיים.
אם את/ה מתמודד/ת עם פוסט טראומה את/ה לא צריכ/ה לעבור את זה לבד.
עו״ד ליאה גרין, המתמחה בתביעות ביטוח לאומי ונזקי גוף, מלווה נפגעי PTSD ברגישות, מקצועיות ונחישות משלב הבדיקה הראשונית ועד מיצוי מלא של הזכויות.
פנייה מוקדמת וייעוץ נכון יכולים לעשות הבדל אמיתי.
