מצב סיעודי הוא מצב רפואי תפקודי המשמש גם כמונח ביטוחי בהקשר של ביטוח סיעודי, זכויות מול ביטוח לאומי ותביעות נגד חברות ביטוח. מהו בדיוק מצב סיעודי? כיצד נקבעת ההגדרה שלו והאם כל אדם המתקשה להתנהל ביום -יום נחשב לסיעודי? על כך ועוד בעמוד שלפניכם.
מצב סיעודי ביטוח לאומי – מה זה אומר?
מצב סיעודי הוא מצב רפואי תפקודי במסגרתו אדם מסוים אינו מסוגל לבצע באופן עצמאי (בכוחות עצמו) חלק מהותי מהפעולות היומיומיות הבסיסיות ביותר ובשל כך הוא נזקק לעזרה של אדם אחר ו/או להשגחה מתמדת, על מנת להתנהל בחיי היומיום.
ההגדרה של מצב סיעודי, מבוססת לרוב על שישה מדדים תפקודיים המכונים: ADL (activities of daily living) הכוללים בתוכם את הפעולות היומיומיות הבאות:
- ניידות – היכולת לקום, לשבת, ללכת ולעבור ממקום למקום
- העברה – היכולת לעבור ממצב ישיבה לעמידה, מהמיטה לכיסא, מהכיסא לשירותים וכדומה
- רחצה – היכולת להתרחץ באופן עצמאי
- הלבשה – היכולת להתלבש ולהתפשט באופן עצמאי, לרבות, התמודדות עם בגדים תחתונים וכפתורים
- אכילה ושתייה – היכולת להכניס מזון לפה ולעכל אותו ללא עזרה
- שליטה על הסוגרים – היכולת להיות בעל שליטה על צרכים, לרבות היכולת לעשות שימוש באמצעים סניטריים
שימו לב – ברוב המקרים, אדם ייחשב במצב סיעודי במידה והוא אינו מסוגל לבצע לפחות 4 מתוך 6 הפעולות המופיעות לעיל ו/או או במצבים בהם הוא זקוק להשגחה מתמדת, לדוגמה בשל ירידה קוגניטיבית (כמו דמנציה).
מצב סיעודי – כיצד הוא נמדד?
הדרך הנפוצה ביותר למדידת מצבים סיעודיים היא באמצעות מבחן תלות (ADL) במסגרתו רופא/אחות ו/או מעריך מטעם המוסד לביטוח לאומי ו/או חברת הביטוח, בוחן את יכולותיו העצמאיות של האדם הסיעודי בביצוע הפעולות המתוארות לעיל.
ההערכה כוללת בדיקה של כל אחת מהפעולות המופיעות לעיל, כאשר לכל פעולה ניתן ניקוד על פי רמת התלות. ברוב המקרים, ציון של 4 נקודות ומעלה, מעיד על מצב סיעודי, זאת על פי תנאי הזכאות של ביטוח לאומי לקבלת גמלת סיעוד.
תביעות סיעוד – מה חשוב לדעת?
מצב סיעוד ביטוח לאומי – בהקשר הביטוחי, המצב הסיעודי מתייחס גם לתביעות סיעוד כנגד המוסד לביטוח לאומי וגם כנגד חברות ביטוח פרטיות בהן למבוטח/ת יש ביטוח סיעודי פרטי ו/או קבוצתי.
תביעות סיעוד נגד המוסד ביטוח לאומי – במצבי סיעוד, המוסד לביטוח לאומי מעניק גמלת סיעוד לאזרחים שהגיעו לגיל פרישה ונמצאים במצע סיעודי על פי הקריטריונים שנקבעו. לצורך כך, החולה הסיעודי ו/או מי מטעמו, נדרשים להגשת טפסי תביעה בצירוף מסמכים רפואיים המעידים על מצבו ולאחר הערכת מצבו על ידי נציגי הביטוח לאומי, תתקבל החלטה לגביו.
תביעות סיעוד נגד חברות ביטוח פרטיות – פוליסות סיעוד פרטיות, בין אם הן נרכשו דרך קופת החולים או באופן פרטי על ידי המבוטח, עשויות לזכות את המבוטח/ת בקבלת פיצוי חודשי במידה והוא נמצא במצב סיעודי בהתאם למבחן ADL, כאשר כל חברת ביטוח מגדירה את ההגדרה המדויקת שלה למצב סיעודי בהתבסס על ממצאי מבחן ADL.
חשוב לדעת מצב סיעודי עשוי להיות מצב זמני ו/או קבוע, זאת בהתאם ליכולות התפקוד של המבוטח/ת. מצב סיעודי קבוע מתייחס למצבים כגון מחלות ניווניות ואילו מצב סיעודי זמני מתייחס למקרים בהם המבוטח/ת עבר ניתוח או תאונה ובעקבות כך נדרש להליך שיקום ארוך. במקרים של מצב סיעודי זמני, המבוטח/ת עשוי להיות זכאי לגמלת סיעוד לתקופה מוגבלת בלבד.
מתי מומלץ להסתייע בשירותי עורך דין לצורך הגשת תביעות סיעוד?
הכרה במצב סיעודי עשויה להקל במידה רבה על חיי המבוטח ובני משפחתו, תוך קבלת התמיכה והסיוע לו הוא נדרש. לכן, קיימת חשיבות רבה לקבלת סיוע מקצועי מערוך דין המתמחה בתחום תביעות הסיעוד ומומלץ לעשות זאת כבר בשלבים הראשונים של הגשת התביעה כנגד המוסד לביטוח לאומי ו/או חברת הביטוח הפרטית ו/או שני הגופים כאחד.
תחום תביעות הביטוח הוא תחום מורכב המחייב בחירה נכונה של עורך דין העוסק ומתמחה בתחום תוך מתן שירות אישי ובלתי מתפשר ברמה המקצועית עד להשגת התוצאות הרצויות לכם.
עורכת הדין ליאה גרין – סיוע משפטי בלתי מתפשר למצבי סיעוד
אם גם אתם או מישהו מבני משפחתכם, מתמודד עם מצב סיעודי, זה הזמן להתייעץ עם עוה"ד ליאה גרין המתמחה בתחום דיני הביטוח לאומי ומיצוי זכויות רפואיות. במשרדה של עוה"ד ליאה גרין, תוכלו להבטיח לעצמכם מעטפת שירות משפטית שתלווה אתכם לאורך כל הדרך ללא פשרות.
במסגרת השירות, תוכלו להסתייע בשירותי הערכת סיכויי התביעה תוך בירור מצבכם התפקודי בהתאם לחוות דעת רפואית ממומחה, זאת בנוסף לכל השירותים המשפטיים הנחוצים לצורך הגשת כתב התביעה/טפסי התביעה וניהול התיק בענייניכם כלפי הגוף הרלוונטי.
