תביעות סיעוד – מה מגיע לכם וכיצד מקבלים את זה?

תביעות סיעוד נועדו להבטיח סיוע כלכלי לאנשים שאיבדו את יכולתם לתפקד באופן עצמאי. במאמר זה תמצאו הסבר ברור על תנאי הזכאות, אופן הגשת התביעה, ההבדל בין ביטוח לאומי לחברות הביטוח ומה ניתן לעשות במקרה של דחייה.

♥ מעל ל 200,000 אנשים מוגדרים כסיעודיים  ♥ בישראל הקצבה החודשים נעה בין 8,000 לבין 20,000 ₪ בחודש ♥ אחת מכל 3 תביעות נדחות. ♥ כדי לקבל קצבת סיעוד, על המבוטח להתקשות בלפחות 3 מתוך 6 פעולות יומיות ו/או מבוטח סובל מתשישות נפש (אלצהיימר דמנציה)

בין אם מדובר באדם מבוגר שזקוק לעזרה בפעולות יומיומיות ובין אם מדובר בתאונה או מחלה שהובילו למצב סיעודי, ראוי לבדוק את הזכויות מול הביטוח הלאומי ומול חברות הביטוח הפרטיות. חשוב להבין כי תביעות סיעודיות עלולות להתקיים תוך מאבק בירוקרטי מתיש ועל כן עורך דין מומחה בתחום יכול לסייע לכם

ממה תיהנו אצלנו ♥ חיסכון בזמן ♥ חיסכון במורכבות ♥ חיסכון בהתמודדות ♥ ניסיון רב ♥ הכרה מלאה עם החוק ♥ תשלום על בסיס הצלחה בלבד.

תביעות סיעוד מול המוסד לביטוח לאומי

מטרת גמלת הסיעוד שמספקת הביטוח הלאומי, היא : סיוע לאדם שתלוי בזולת בפעולות יומיומיות בסיסיות כמו אמבטיה, אכילה, הלבשה, ניידות בתוך הבית ופיקוח על בטיחותו. הגמלה מוענקת במסגרת מטפל בבית המבוטח או סיוע במסגרת מוסדית ולא בכסף.

מהם התנאים לזכאות:

•  גיל פרישה (62 לנשים, 67 לגברים).
•  מגורים בבית או בדיור מוגן (לא במוסד סיעודי).
•  תלות בזולת בביצוע לפחות שלוש מתוך שש פעולות בסיסיות.
•  מבחן הכנסה.

הליך הגשת תביעת סיעוד לביטוח לאומי?

מילוי טופס תביעה ⇐  הגשת מסמכים רפואיים עדכניים ⇐ ביקור בית של נציג (מעריך שיכול להיות אחות או פיזיותרפיסט) מטעם הביטוח הלאומי.

החלטה מתקבלת לרוב תוך 60 ימים (אך לעיתים היא מתעכבת). במקרה של דחיית תביעה – ניתן להגיש ערעור לוועדת ערר , ובמקרים אחרים ניתן אף לפנות לבית הדין לעבודה.

תביעות סיעוד מול חברות הביטוח – ביטוחים פרטיים / קולקטיביים

רבים רוכשים לעצמם פוליסות ביטוח סיעוד באופן פרטי, בין אם זה דרך קופות החולים, מקומות העבודה או רכישה דרך סוכנויות פרטיות. פוליסות אלו מבטיחות פיצוי כספי חודשי במקרה בו המבוטח הפך לסיעודי.

מה נחשב "מצב סיעודי" בפוליסות פרטיות?

רוב הפוליסות מגדריות מצב סיעודי כחוסר יכולת לבצע לפחות שלוש מתוך שש פעולות יומיומיות (ADL) – חדר רחצה, לבישה, לבוש, נייד, שליטה על סוגרים, כמו גם ניידות שכרוכה בהעברה ממקום למקום – או במצב של תשישות נפש (כמו דמנציה או אלצהיימר).

כיצד מגישים תביעה?

יש לפעול בהתאם להנחיות הכוללות בין היתר:

1.  איסוף מסמכים רפואיים רלוונטיים.
2.  מילוי טופס תביעה והגשתו לחברת הביטוח.
3.  בדיקה רפואית מטעם חברת הביטוח.

לאחר שתבצעו את הנדרש, תתקבל תשובה חד משמעית וברורה של אישור או דחייה.
במקרה של דחייה – מומלץ לפנות לעורך דין המתמחה בתביעות סיעוד – גם אם נדמה לכם שהתיק סגור ואין בריר אלא להשלים עם רוע הגזירה, תתפלאו לדעת שעם עורך דין מקצועי ניתן להפוך את ההחלטה ולזכות בפיצוי הולם.

למה חשוב לקבל ייעוץ משפטי?

בין אם מדובר בביטוח לאומי ובין אם מדובר על חברה פרטית – מערכות אלה לא ממהרות לאשר תביעות ולהפיק תשלומים (בלשון המעטה). פעמים רבות הדחיות נעשות על בסיס נימוקים טכניים, פרשנויות שגויות או מידע חלקי ועל כן, ליווי משפטי יכול לעשות את ההבדל בין תביעה שנדחית לתשלום חודשי של אלפי שקלים.

עו"ד ליאה גרין מתמחה בליווי תביעות סיעוד מול ביטוח לאומי ומול חברות הביטוח. עם ידע והיכרות מעמיקה אל מול תקנות הביטוח, ננסח עבורכם תביעות מדויקת, ונלחם על זכויותיכם.

תהליך העבודה במשרדינו

אנחנו נערוך פגישת היכרות  נאסוף את התיעוד הרפואי  נגבש תיק ונגיש בקשה לתביעה  נייצג אתכם מול חברת הביטוח, ונכין אתכם לקראת הוועדה הרפואית  נגיש תביעה משפטית

שאלות ותשובות בנושא תביעות סיעוד

מהי תביעת סיעוד?

תביעת סיעוד היא תביעה לקבלת תגמולים מחברת ביטוח או מהמוסד לביטוח לאומי, כאשר אדם איבד את יכולתו לתפקד באופן עצמאי ונזקק לעזרה בפעולות יומיומיות בסיסיות.

מי נחשב סיעודי לפי החוק?

אדם ייחשב סיעודי כאשר הוא מתקשה לבצע לפחות 3 מתוך 6 פעולות יומיומיות (ADL): רחצה, הלבשה, אכילה , ניידות, שליטה על סוגרים ,קימה ושכיבה ,או כאשר הוא סובל מירידה קוגניטיבית משמעותית (כגון דמנציה).

מה ההבדל בין תביעת סיעוד לביטוח לאומי לבין תביעה לחברת ביטוח?

• ביטוח לאומי מעניק גמלת סיעוד לפי מבחן תלות והכנסה
• חברת ביטוח פרטית משלמת תגמול חודשי לפי תנאי הפוליסה

במקרים רבים ניתן לקבל שני תשלומים במקביל.

איך מגישים תביעת סיעוד?

ההליך כולל:

• מילוי טפסי תביעה
• צירוף מסמכים רפואיים
• בדיקת רופא או מעריך תפקודי
• קבלת החלטה
• תשלום גמלה או דחייה (שניתנת לערעור)

למה תביעות סיעוד רבות נדחות?

הסיבות הנפוצות:

• חוות דעת רפואית חלקית
• תיעוד לא מספק
• פרשנות מחמירה של חברת הביטוח
• טעויות בטפסים
• בדיקה תפקודית לא מייצגת

במקרים רבים – הדחייה אינה מוצדקת.

האם חייבים עורך דין בתביעת סיעוד?

לא חובה, אך חשוב לדעת:

✔ חברות הביטוח מיוצגות ע"י עורכי דין
✔ טעויות קטנות עלולות לעלות באובדן זכויות
✔ ייצוג משפטי מגדיל משמעותית את סיכויי ההצלחה

ליווי מקצועי חשוב במיוחד במקרה של דחייה.

כמה זמן אפשר לקבל קצבת סיעוד?

תלוי בפוליסה: לעיתים מספר שנים, לעיתים לכל החיים , לעיתים סכום חודשי קבוע ולכן חשוב לבדוק את תנאי הביטוח לעומק.

מה עושים אם התביעה נדחתה?

ניתן:

• להגיש ערעור
• להמציא חוות דעת רפואית נוספת
• לפנות לבית המשפט
• לדרוש בדיקה חוזרת

דחייה אינה סוף פסוק.

לא מוותרים על מה שמגיע לכם
הפיכה לאדם סיעודי היא לא רק אתגר פיזי ונפשי – אלא גם כלכלי. חשוב לדעת שאתה לא לבד. יש לכם זכויות – ועם ליווי מקצועי תצליחו לממש אותם.📞 זקוקים לעזרה בהגשת תביעת סיעוד?
אל תתמודדו עם זה לבד. פנו לעו"ד ליאה גרין כבר היום לייעוץ אישי, דיסקרטי ולא התחייבות.
ליצירת קשר – לחצו כאן או התקשרו עכשיו: 0524746774