תביעות סיעוד הן חלק בלתי נפרד מהתמודדות עם מצבים רפואיים או תפקודיים מורכבים אצל בני הגיל השלישי ו/או חולים כרוניים. הגשת תביעת סיעוד בצורה נכונה, מסודרת ומקצועית יכולה להיות ההבדל בין קבלת גמלה חודשית ראויה לבין דחיית הבקשה.
במדריך זה נסביר מי עשוי להיות זכאי לתגמולי סיעוד, למי מגישים את התביעה, אילו מסמכים כדאי להכין, כיצד מתבצעת הערכת התפקוד, מהן הטעויות שכדאי להימנע מהן ומה ניתן לעשות כאשר התביעה נדחית.
מהי תביעת סיעוד?
תביעת סיעוד היא למעשה תביעה לקבלת תגמול כספי ו/או שירותי טיפול ממומנים ממקורות שונים, ביניהם המוסד לביטוח לאומי וחברות המבטחות בביטוח סיעודי, וזאת בהתאם לתנאי הזכאות הרלוונטיים ולמצבו של המבוטח.
חשוב להבחין בין תביעה לגמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי לבין תביעה מכוח פוליסת ביטוח סיעודי. מדובר במסלולים שונים, עם תנאי זכאות והליכי בדיקה שאינם בהכרח זהים. במקרים מסוימים ניתן לבחון זכויות מול יותר מגורם אחד במקביל.
אחד הכלים המשמשים לבחינת מצבו התפקודי של אדם הוא מבחן תלות ADL, המתייחס ליכולת לבצע פעולות יום־יומיות בסיסיות כגון קימה ושכיבה, הלבשה, רחצה, אכילה ושתייה, שליטה על הסוגרים וניידות.
עם זאת, אין להסיק באופן אוטומטי כי כל אדם שמתקשה במספר מסוים של פעולות זכאי לתגמולי סיעוד. תנאי הזכאות משתנים בהתאם לגוף שמולו מוגשת התביעה ולתנאי הפוליסה או הדין הרלוונטיים.
הקביעה אם אדם נמצא במצב סיעודי אינה תלויה רק בשם המחלה שממנה הוא סובל, אלא בעיקר במידת הפגיעה בתפקודו ובעזרה או בהשגחה שלהן הוא זקוק. להרחבה על הקריטריונים והמשמעות התפקודית והביטוחית, קראו מהו מצב סיעודי.
הגשת תביעות סיעוד – מי עשויי להיות זכאי?
כאות על פי המוסד לביטוח לאומי, גמלת סיעוד מיועדת, בכפוף לתנאי הזכאות, למי שהגיעו לגיל הפרישה, מתגוררים בקהילה וזקוקים לעזרת הזולת בביצוע פעולות יומיומיות או להשגחה. הזכאות מושפעת גם מתנאים נוספים, ובהם הכנסות ומקום המגורים.
זכאות מכוח ביטוח סיעודי : מבוטחים המחזיקים בכיסוי סיעודי עשויים להיות זכאים לתגמולים בהתאם לתנאי הביטוח ולמצבם הרפואי והתפקודי.
חשוב במיוחד להבין שמצב סיעודי אינו נובע רק ממגבלה פיזית. גם פגיעה קוגניטיבית משמעותית והצורך בהשגחה עשויים להיות רלוונטיים לבחינת הזכאות.
כך למשל, במסגרת תביעת סיעוד לחולי אלצהיימר, עשויה להיות חשיבות רבה לפגיעה בזיכרון, בהתמצאות ובשיפוט ולצורך בהשגחה, גם כאשר המבוטח עדיין מסוגל לבצע פעולות פיזיות מסוימות.
גם מחלות נוירולוגיות מתקדמות עלולות לגרום לפגיעה הולכת וגוברת בעצמאות. במסגרת תביעת סיעוד פרקינסון, יש לבחון בין היתר את השפעת המחלה על הניידות, היציבות, פעולות היום־יום והצורך בעזרת אדם אחר.
מסלולי הגשת תביעות סיעוד
איך מגישים תביעות סיעוד? ראשית יש לזהות מול איזה גוף קיימת הזכאות ומהו מקור הזכות. רק לאחר מכן ניתן להכין את התביעה בהתאם לדרישות הספציפיות של אותו גוף.
תביעת סיעוד לביטוח לאומי
הגשת התביעה נעשית לצורך בחינת זכאות לגמלת סיעוד והיא כוללת הגשת תביעה בצירוף המסמכים הנדרשים ובחינת מצבו של התובע בהתאם לכללים הנהוגים בביטוח הלאומי.
חשוב שהמסמכים לא יתארו רק את האבחנות הרפואיות, אלא גם את השלכותיהן בפועל: האם קיימים קשיי ניידות, האם נדרשת עזרה ברחצה ובהלבשה, האם קיימות נפילות, האם האדם זקוק להשגחה וכיצד נראה התפקוד שלו ביום יום.
תביעה מכוח ביטוח סיעודי
הגשת התביעה נועדה למימוש הזכויות בהתאם לכיסוי הביטוחי הקיים. בדרך כלל נדרשת פנייה לגורם המבטח, מילוי טפסי תביעה, העברת מסמכים רפואיים ותפקודיים ולעיתים גם בדיקה או הערכה מטעמו.
לפני הגשת התביעה מומלץ לבדוק את תנאי הכיסוי הרלוונטיים ולא להסתפק בהנחה שעצם קיומה של מחלה קשה מבטיח הכרה במצב סיעודי.
איך מגישים תביעת סיעוד שלב אחר שלב
הגשת תביעת סיעוד נעשית במספר שלבים, כאשר כל אחד מהם עשוי להשפיע על ההחלטה שתתקבל.
שלב 1 – איסוף התיעוד הרפואי
יש לאסוף סיכומי אשפוז, חוות דעת של רופאים מומחים, בדיקות, סיכומי ביקור ומסמכים נוספים המעידים על המצב הרפואי. כדאי לתת עדיפות גם למסמכים שמתארים את המצב התפקודי ולא רק את האבחנה. מסמך שבו נכתב כי המטופל סובל ממחלה מסוימת אינו בהכרח מלמד עד כמה הוא זקוק לעזרה בחיי היומיום.
שלב 2 – תיעוד המצב התפקודי
זהו שלב חשוב שלעיתים אינו מקבל מספיק תשומת לב. מומלץ לרכז מידע המתאר את הקשיים בפועל: באילו פעולות נדרשת עזרה, מי מעניק אותה, באיזו תדירות, האם היו נפילות או אירועים מסכנים, והאם קיימת ירידה קוגניטיבית המחייבת השגחה.
שלב 3 – מילוי טפסי התביעה
יש למלא את טפסי התביעה של הגוף הרלוונטי ולצרף את המסמכים הנדרשים.
חשוב להקפיד על התאמה בין הכתוב בטפסים לבין התיעוד הרפואי והמציאות התפקודית. תיאור חלקי או לא מדויק של הקשיים עלול ליצור תמונה שאינה משקפת את מצבו האמיתי של המבוטח.
שלב 4 – הגשת התביעה
יש להגיש את התביעה בהתאם להנחיות הגוף הרלוונטי ולוודא כי צורפו המסמכים הנדרשים. מומלץ לשמור עותק מלא של כל הטפסים, המסמכים וההתכתבויות שנשלחו במסגרת ההליך.
שלב 5 – הערכה תפקודית ובדיקת הזכאות
לאחר הגשת התביעה עשויה להתבצע הערכה של מצבו התפקודי של המבוטח.
בשלב זה חשוב שהבדיקה תשקף את התפקוד הרגיל של המבוטח ולא יכולת רגעית לבצע פעולה מסוימת. אדם עשוי, למשל, להצליח לבצע פעולה ביום מסוים ועדיין להזדקק לעזרה משמעותית באופן שוטף.
ומה לגבי תשישות נפש?
אחת הנקודות החשובות בתביעות סיעוד היא שלא כל מצב סיעודי מתבטא במגבלה פיזית. אדם המתמודד עם אלצהיימר, דמנציה או ירידה קוגניטיבית משמעותית עשוי ללכת, לאכול או להתלבש באופן עצמאי ובכל זאת לא להיות מסוגל להתנהל בבטחה ללא השגחה.
במצבים אלה יש חשיבות לתיעוד של בעיות בזיכרון ובהתמצאות, שיפוט לקוי, נטילת תרופות באופן שגוי, שוטטות, שכחת מכשירים פועלים, חוסר מודעות לסכנות או אירועים אחרים הממחישים את הצורך בהשגחה.
טעויות נפוצות בהגשת תביעת סיעוד
לא מעט תביעות מסתבכות לא בגלל שאין למבוטח קושי אמיתי, אלא משום שהמצב לא הוצג בצורה מלאה. בין הטעויות שכדאי להימנע מהן:
הגשת מסמכים רפואיים שאינם עדכניים או שאינם מתארים את המגבלה התפקודית.
- התמקדות בשם המחלה במקום בהשפעתה על חיי היום יום.
- מילוי טפסים באופן כללי מדי או יצירת סתירות בין הטפסים למסמכים הרפואיים.
- צמצום הקשיים במהלך הערכת התפקוד מתוך מבוכה או רצון להראות עצמאות.
- התעלמות מירידה קוגניטיבית ומהצורך בהשגחה.
- ויתור על בדיקת אפשרויות ההשגה או הערעור לאחר קבלת החלטת דחייה.
מה עושים כאשר תביעת הסיעוד נדחית?
דחיית תביעה אינה בהכרח סוף הדרך. ראשית יש לקרוא היטב את מכתב ההחלטה ולהבין מדוע התביעה נדחתה: האם נטען שהמבוטח עצמאי מדי, שחסר תיעוד רפואי, שלא התקיימו תנאי הזכאות או שקיימת מחלוקת אחרת.
לאחר זיהוי סיבת הדחייה ניתן לבחון את הדרך המתאימה להשיג עליה, להשלים מסמכים וחוות דעת, להציג ראיות תפקודיות נוספות ובמקרים המתאימים לפעול בהליך משפטי. הדרך והמועדים תלויים בגוף שקיבל את ההחלטה ובסוג התביעה, ולכן חשוב שלא להתעלם ממכתב הדחייה או להמתין ללא בדיקה.
אילו מסמכים כדאי להכין לפני הגשת תביעת סיעוד?
תיק מסודר עשוי לכלול, בהתאם למקרה:
סיכומי אשפוז וביקורים רפואיים.
- מסמכים מרופא המשפחה.
- חוות דעת או סיכומי ביקור של גריאטר, נוירולוג או מומחים רלוונטיים אחרים.
- רשימת תרופות עדכנית.
- מסמכים המתארים נפילות, אשפוזים או החמרה במצב.
- תיעוד של המגבלות התפקודיות והעזרה הניתנת בבית.
- מסמכים הנוגעים לירידה קוגניטיבית, כאשר היא קיימת.
- מסמכי הביטוח והפוליסה הרלוונטיים כאשר מדובר בתביעה מכוח ביטוח סיעודי.
הגשת תביעת סיעוד בליווי עורך דין
הגשת תביעת סיעוד עשויה להיראות כתהליך טכני בלבד, אך בפועל היא כוללת מורכבויות רפואיות, משפטיות ובירוקרטיות. לא מעט מבוטחים נתקלים בקשיים מול ביטוח לאומי ו/או הגורם המבטח, ולעיתים מחלוקת נוצרת בשל אופן הצגת התיעוד הרפואי והתפקודי.
ליווי משפטי יכול לסייע כבר בשלב הראשוני בבחינת מקור הזכאות, איסוף החומר הרלוונטי, הצגת המצב התפקודי באופן מדויק והתמודדות עם החלטת דחייה, ככל שתתקבל.
עורכת הדין ליאה גרין – ליווי בתביעות סיעוד ומיצוי זכויות רפואיות
במשרדה של עורכת הדין ליאה גרין תוכלו לקבל מעטפת משפטית במקרים שבהם נדרשת הגשת תביעת סיעוד, החל מבחינת נסיבות המקרה והזכויות האפשריות ועד לליווי מול הגורמים הרלוונטיים ובהליכי השגה או ערעור, בהתאם לצורך.
במסגרת השירות ניתן להסתייע בין היתר ב:
בחינת נסיבות המקרה וסיכויי התביעה.
סיוע באיסוף וריכוז המסמכים הרפואיים והתפקודיים.
הכנת התובע לקראת הערכה תפקודית.
ליווי בהגשת התביעה ובהתנהלות מול הגוף הרלוונטי.
בחינת החלטת דחייה והאפשרויות העומדות בפני המבוטח בעקבותיה.
ייצוג בהליכים משפטיים ובעררים, בהתאם לנסיבות המקרה.
אני כאן בשבילכם גם במקרה של תביעת סיעוד ואעשה הכול על מנת לסייע לכם לממש את הזכויות המגיעות לכם בהתאם למצבכם ולנסיבות המקרה. שלכם, עוה"ד ליאה גרין.
לתיאום שיחת ייעוץ ראשונית ללא התחייבות וללא עלות, צרו קשר כאן.
