ערעור על סירוב ביטוח לאומי

ערעור על סירוב ביטוח לאומי  איך מתמודדים נכון?

קיבלתם הודעת סירוב או דחייה מהמוסד לביטוח לאומי? חשוב לדעת שהחלטה שלילית אינה בהכרח סוף הדרך. בהתאם לסוג התביעה ולהחלטה שהתקבלה, עשויות לעמוד לרשותכם אפשרויות להשיג על ההחלטה, להגיש ערר ובמקרים המתאימים אף לפנות לבית הדין האזורי לעבודה.

תביעות לקצבת נכות כללית, נפגעי עבודה, שירותים מיוחדים, ילד נכה וגמלאות נוספות נבחנות בהתאם לתנאי זכאות שונים. דחיית תביעה יכולה לנבוע מקביעה רפואית, מאי-עמידה בתנאי הזכאות, מחוסר במסמכים או מסיבות אחרות.

לכן, לפני שמחליטים כיצד לפעול, חשוב להבין מדוע התביעה נדחתה ומהו מסלול ההשגה המתאים להחלטה הספציפית שקיבלתם.

מה לעשות כשביטוח לאומי דוחה את התביעה?

הצעד הראשון לאחר קבלת החלטת דחייה הוא לקרוא היטב את מכתב ההחלטה. אין טעם למהר ולהגיש ערר לפני שמבינים מהי הסיבה שבגללה התביעה נדחתה.

כדאי לבדוק:

• מהו הנימוק המדויק לדחייה?
• האם מדובר בקביעה רפואית?
• האם נקבעו אחוזי נכות שאינם מזכים?
• האם המחלוקת נוגעת לדרגת אי-הכושר?
• האם חסרים מסמכים או נתונים?
• האם קיימת מחלוקת בנוגע לתנאי זכאות אחר?
• מהו המועד האחרון להגשת ערר או ערעור המופיע בהחלטה?

רק לאחר שמבינים את מקור הדחייה ניתן לבנות את דרך הפעולה המתאימה.

אם אתם עדיין נמצאים לפני הגשת התביעה, מומלץ להכיר מראש את התהליך ולקרוא כיצד מגישים תביעה לביטוח לאומי, אילו מסמכים כדאי להכין ומהם השלבים שעשויים להמתין לכם בהמשך.

למה ביטוח לאומי עשוי לדחות תביעה?

קיימות סיבות שונות לדחיית תביעה, והן משתנות בהתאם לסוג הקצבה או הגמלה המבוקשת. בין הסיבות האפשריות:

חוסר בתיעוד רפואי מספק

לעיתים המסמכים שהוגשו אינם מציגים תמונה מלאה של המצב הרפואי או אינם מתארים בצורה מספקת את השפעתו על התפקוד.

קביעת אחוזי נכות שאינם מזכים

בתביעות שבהן נדרשת קביעת נכות רפואית, ייתכן שהוועדה תקבע אחוזי נכות שאינם עומדים בתנאי הזכאות הרלוונטיים.

קביעה הנוגעת לכושר ההשתכרות

בתביעת נכות כללית, למשל, לא די בהכרח בקביעת נכות רפואית. נבחנת גם הפגיעה בכושר ההשתכרות בהתאם לתנאים הקבועים בדין.

אי עמידה בתנאי זכאות אחרים

חלק מהקצבאות תלויות בתנאים נוספים שאינם רפואיים בלבד. לכן ייתכן שתביעה תידחה גם כאשר קיימת בעיה רפואית משמעותית.

מידע או מסמכים חסרים

במקרים מסוימים חסרים מסמכים רפואיים, תעסוקתיים, כלכליים או אחרים הדרושים לצורך בירור הזכאות.

איך מערערים על החלטת ביטוח לאומי?

אין מסלול ערעור אחד שמתאים לכל החלטה של הביטוח הלאומי. אופן ההשגה תלוי בסוג התביעה ובהחלטה שעליה מבקשים להשיג. בחלק מהמקרים ניתן להגיש ערר לוועדה רפואית לעררים, ובמקרים אחרים הערר מוגש לגוף אחר בתוך הביטוח הלאומי.

לכן חשוב מאוד לקרוא את הוראות הערר או הערעור המצורפות להחלטה ולבדוק לאיזה גוף יש להגיש את ההשגה ובתוך איזה פרק זמן.

שלב ראשון, בדיקת מכתב הדחייה ופרוטוקול הוועדה

כאשר ההחלטה התקבלה בעקבות ועדה רפואית, מומלץ לעבור גם על פרוטוקול הוועדה ולא להסתפק רק בשורה התחתונה של ההחלטה. יש לבדוק אילו ליקויים רפואיים נבחנו, אילו אחוזי נכות נקבעו, האם הוועדה התייחסה למסמכים המרכזיים שהוצגו בפניה ומהם הנימוקים שניתנו להחלטתה.

הבדיקה הזו יכולה לסייע בזיהוי הנקודות שעליהן יש להתמקד במסגרת הערר.

שלב שני  השלמת התיק הרפואי

אם המסמכים שהוגשו אינם מציגים בצורה מספקת את חומרת המצב, ניתן לבחון האם יש מקום לצרף מסמכים רפואיים עדכניים או נוספים. במקרים המתאימים ניתן לשקול גם קבלת מסמך מפורט או חוות דעת ממומחה רפואי רלוונטי.

חשוב שהמסמכים יתייחסו לא רק לאבחנה הרפואית אלא, ככל שהדבר רלוונטי לתביעה, גם למגבלות ולפגיעה בתפקוד.

שלב שלישי  הגשת ערר

כאשר קיימת זכות ערר, יש להגיש אותו בהתאם להליך שנקבע לסוג ההחלטה. בערר חשוב להתייחס באופן ממוקד לנימוקים שעליהם התבססה ההחלטה. אין די בטענה כללית שלפיה ההחלטה אינה נכונה; יש להסביר מהי המחלוקת, על אילו נתונים היא מבוססת ואילו מסמכים תומכים בטענות המבוטח.

גם המועד להגשת הערר אינו אחיד בכל ההליכים. לכן אין להסתמך על כלל גורף של 60 ימים, אלא לבדוק את המועד הספציפי המופיע בהחלטה ואת ההוראות החלות על אותו הליך.

מה קורה אם גם הערר נדחה?

גם לאחר החלטה של ועדת עררים ייתכנו במקרים מסוימים דרכי פעולה נוספות. בחלק מההליכים ניתן להגיש ערעור לבית הדין האזורי לעבודה. עם זאת, חשוב להבין שבמקרים שבהם מדובר בהחלטה של ועדה רפואית לעררים, הערעור לבית הדין אינו בדרך כלל "ועדה רפואית נוספת".

בית הדין עוסק בשאלות משפטיות הנוגעות להחלטת הוועדה, למשל טענה לכך שהוועדה לא התייחסה למסמך מהותי, לא נימקה כנדרש, פעלה בניגוד להוראות הדין או נפלה בהחלטתה טעות משפטית אחרת.

לכן חשוב לבחון את החלטת ועדת העררים ואת הפרוטוקול לפני שמחליטים אם קיימת עילה מתאימה לפנייה לבית הדין.

האם אפשר להגיש תביעה חדשה במקום לערער?

התשובה תלויה בנסיבות. אם קיימת החלטה שניתן לערור עליה והמועד להגשת הערר עדיין פתוח, חשוב לבחון האם זהו המסלול המתאים.

לעומת זאת, אם חל שינוי משמעותי או החמרה במצב הרפואי, ייתכן שבנסיבות המתאימות ניתן יהיה לפעול במסלול של בדיקה מחדש או תביעה חדשה, בהתאם לסוג הקצבה ולתנאים החלים עליה.

לכן לא מומלץ להגיש באופן אוטומטי את אותה תביעה פעם נוספת מבלי להבין קודם מה גרם לדחייה ומהי הדרך המשפטית המתאימה.

האם חייבים להגיש ערעור באמצעות עורך דין?

לא. אין חובה להיות מיוצגים על ידי עורך דין בכל הליך מול הביטוח הלאומי.

עם זאת, לאחר קבלת החלטת דחייה עשוי להיות יתרון לקבלת ייעוץ משפטי, במיוחד כאשר מדובר בתיק רפואי מורכב, במספר ליקויים רפואיים, במחלוקת בנוגע לאחוזי הנכות או לדרגת אי-הכושר, או כאשר נשקלת פנייה לבית הדין לעבודה.

עורך דין העוסק בתחום הביטוח הלאומי יכול לבחון את ההחלטה ואת הפרוטוקול, לזהות את הנקודות שבמחלוקת ולסייע בבחירת מסלול ההשגה המתאים.

מתי כדאי לפנות לייעוץ משפטי?

מומלץ לשקול קבלת ייעוץ כאשר:

• אינכם מבינים מדוע התביעה נדחתה.
• אינכם בטוחים מהו המועד להגשת הערר.
• קיימת מחלוקת בנוגע לאחוזי הנכות שנקבעו.
• נקבעה דרגת אי-כושר שאינה משקפת, לטענתכם, את מצבכם.
• הוועדה לא התייחסה, לדעתכם, למסמך רפואי משמעותי.
• קיימים מספר ליקויים רפואיים המשפיעים יחד על התפקוד.
• הערר כבר נדחה ואתם שוקלים פנייה לבית הדין לעבודה.

ככל שפונים לקבלת ייעוץ סמוך יותר לקבלת ההחלטה, ניתן לבחון את האפשרויות לפני חלוף המועדים הקבועים להגשת ההשגה.

קיבלתם סירוב מביטוח לאומי? אל תוותרו לפני שבדקתם את ההחלטה

עצם העובדה שתביעה נדחתה אינה מלמדת בהכרח שאין למבוטח זכויות. מצד שני, גם לא כל דחייה ניתנת לשינוי. המפתח הוא להבין מה בדיוק נקבע, מה היו נימוקי הביטוח הלאומי והאם קיימת עילה רפואית או משפטית מתאימה להשיג על ההחלטה. הכנה נכונה של הערר, הצגת המסמכים הרלוונטיים והתמקדות בנקודות שבמחלוקת עשויות להיות משמעותיות להמשך הטיפול בתביעה.

זקוקים לעזרה בערעור על החלטת ביטוח לאומי?

משרד עורכת הדין ליאה גרין מלווה מבוטחים בהליכים מול המוסד לביטוח לאומי, לרבות בחינת החלטות דחייה, הכנה לוועדות רפואיות, הגשת עררים וייצוג בהליכים משפטיים בהתאם לצורך.

במסגרת הטיפול נבחנים מכתב ההחלטה, פרוטוקול הוועדה והחומר הרפואי, במטרה להבין את סיבת הדחייה ולבחור את דרך הפעולה המתאימה למקרה.

קיבלתם סירוב מביטוח לאומי? אל תחכו עד לחלוף המועד להגשת ערר או ערעור. פנו למשרד עורכת הדין ליאה גרין לקבלת ייעוץ ובחינת האפשרויות העומדות בפניכם. חייגו למספר 0524746774