דחייה מביטוח לאומי

דחיית תביעה לאובדן כושר עבודה מצד המוסד לביטוח לאומי עלולה להיות אירוע משמעותי עבור מי שמצבו הרפואי פוגע ביכולתו לעבוד ולהשתכר. עם זאת, קבלת החלטת דחייה אינה בהכרח סוף הדרך. בהתאם לסיבת הדחייה ולסוג ההחלטה, עשויות לעמוד בפני המבוטח אפשרויות שונות להשגה על ההחלטה או לבחינה מחודשת של זכאותו.

מהן הסיבות המרכזיות לדחיית תביעה? מה ניתן לעשות לאחר קבלת החלטה שלילית, וכיצד אפשר לצמצם מראש את הסיכון לטעויות שעלולות לפגוע בתביעה? על כך בעמוד שלפניכם.

דחייה מביטוח לאומי הסיבות המרכזיות

המוסד לביטוח לאומי עשוי לדחות תביעה הקשורה לנכות ולאי-כושר ממגוון סיבות. בין הסיבות האפשריות:

• אי-עמידה בסף הנכות הרפואית. במסגרת תביעה לקצבת נכות כללית נדרש תחילה לעמוד בתנאי הסף הרפואיים. אם שיעור הנכות הרפואית שנקבע אינו מגיע לסף הנדרש, התביעה עלולה להידחות.
• קביעה בנוגע לדרגת אי-הכושר. גם לאחר עמידה בסף הרפואי, נבחנת השפעת המצב הרפואי על היכולת לעבוד ולהשתכר. ייתכן שהביטוח הלאומי יקבע כי הפגיעה בכושר ההשתכרות אינה מגיעה לשיעור המזכה בקצבה.
• תיעוד רפואי שאינו מספק. מסמכים רפואיים חסרים, ישנים או כאלה שאינם מתארים בצורה ברורה את חומרת הליקויים ואת השפעתם התפקודית עלולים להקשות על הוכחת הזכאות.
• חוסר במסמכים או בפרטים הדרושים לבירור התביעה. לעיתים חסרים מסמכים רפואיים, נתוני הכנסה, מסמכים תעסוקתיים או פרטים אחרים הדרושים לצורך קבלת החלטה.
• אי עמידה בתנאי זכאות נוספים. הזכאות לקצבת נכות כללית אינה תלויה רק במצב הרפואי, אלא גם בתנאים נוספים הקבועים בדין ובכללי הביטוח הלאומי.

לכן, כאשר מתקבלת החלטת דחייה, השלב הראשון אינו בהכרח להגיש מיד ערר, אלא להבין מדוע בדיוק נדחתה התביעה ומהי הדרך המתאימה להתמודד עם הנימוקים שניתנו בהחלטה.

מה המשמעות של דחייה מביטוח לאומי?

דחייה מביטוח לאומי אינה רק החלטה טכנית. עבור אדם שכושר עבודתו והשתכרותו נפגעו, עשויה להיות לה משמעות כלכלית ותפקודית ניכרת. משמעות הדחייה היא שהמוסד לביטוח לאומי קבע כי המבוטח אינו עומד, בשלב זה, בתנאים לקבלת הקצבה או הגמלה שביקש. הסיבה לכך יכולה להיות רפואית, תפקודית, עובדתית או משפטית.

עם זאת, חשוב להבין כי דחייה אינה בהכרח סוף פסוק. במקרים המתאימים ניתן לערער על ההחלטה. להגיש ערר בהתאם למסלול הרלוונטי, להשלים מידע או לבחון אפשרות להגשת תביעה או בקשה חדשה כאשר חל שינוי במצב.

מאחר שמועדי ההשגה משתנים בהתאם לסוג ההחלטה, מומלץ לבדוק את מכתב הדחייה מיד עם קבלתו ולא להמתין.

קיבלתם דחייה? בדקו קודם את מכתב ההחלטה

לפני שבוחרים כיצד לפעול, חשוב לקרוא היטב את החלטת הביטוח הלאומי ולזהות את הסיבה המדויקת לדחייה. יש הבדל משמעותי בין תביעה שנדחתה משום שלא נקבעה נכות רפואית בשיעור המזכה, לבין מצב שבו נקבעה נכות רפואית אך דרגת אי הכושר אינה מזכה בקצבה. באופן דומה, דחייה בשל אי עמידה בתנאי זכאות אחר מחייבת התייחסות שונה.

הבנת הסיבה לדחייה מאפשרת לבחור את מסלול הפעולה המתאים ולא להגיש מסמכים או הליכים שאינם נותנים מענה לנימוק שעליו התבססה ההחלטה.

דרכי פעולה במקרה של דחיית תביעה

בהתאם לסוג ההחלטה ולנסיבות המקרה, עשויות לעמוד בפני המבוטח מספר אפשרויות:

הגשת ערר על החלטת הביטוח הלאומי

כאשר קיימת מחלוקת על קביעת הנכות הרפואית או על דרגת אי הכושר, ניתן במקרים המתאימים להגיש ערר לוועדה הרלוונטית של הביטוח הלאומי.

חשוב להבחין בין ערר על החלטת ועדה רפואית לבין ערר הנוגע לדרגת אי הכושר, שכן מדובר בהליכים שונים. לאחר החלטת ועדת העררים, עשויה לעמוד אפשרות לערער לבית הדין האזורי לעבודה בשאלה משפטית, בהתאם לסוג ההחלטה ולהוראות הדין.

למידע נוסף ניתן לקרוא על הגשת ערעור על החלטה של הביטוח הלאומי 

השלמת מסמכים רפואיים ומידע רלוונטי

כאשר מתברר שהתיק הרפואי שהוצג אינו משקף באופן מלא את מצבו של המבוטח, יש לבחון אילו מסמכים חסרים ואיזה מידע יכול להיות רלוונטי להמשך ההליך.

חשוב שהתיעוד הרפואי יתייחס לא רק לאבחנה עצמה, אלא גם למגבלות שהיא גורמת ולדרך שבה הן משפיעות על התפקוד ועל היכולת לעבוד ולהשתכר.

בחינת אפשרות להגשת תביעה או בקשה חדשה

לא בכל מקרה נכון פשוט "להגיש מחדש" את אותה תביעה. אם חל שינוי או החמרה במצב הרפואי, או אם מתקיימות נסיבות המצדיקות בדיקה מחודשת, ניתן לבחון את המסלול המתאים בהתאם לכללים החלים על אותו מקרה. לעומת זאת, כאשר קיימת החלטה שניתן להשיג עליה וטרם חלף המועד לכך, חשוב לבדוק האם הדרך הנכונה היא דווקא הגשת ערר.

קבלת חוות דעת רפואית

במקרים מסוימים ניתן לשקול קבלת חוות דעת או מסמך רפואי מפורט ממומחה בתחום הרלוונטי. המסמך צריך להתייחס למצבו הרפואי של המבוטח ולמגבלות הנובעות ממנו באופן ברור ומבוסס.

עצם קיומה של חוות דעת פרטית אינו מבטיח שינוי בהחלטת הביטוח הלאומי, ולכן חשוב לבחון מראש האם היא נדרשת וכיצד היא משתלבת בטענות ובהליך הספציפי.

כיצד תוכלו לצמצם את הסיכון לדחיית התביעה?

לא ניתן להבטיח מראש שתביעה תאושר, אך הגשה מסודרת ומבוססת יכולה למנוע טעויות מיותרות ולסייע לביטוח הלאומי לקבל תמונה מלאה יותר של מצבו של המבוטח.

 1. הכירו את מסלול התביעה

לפני הגשת התביעה חשוב להבין איזו קצבה או גמלה מבקשים, מהם תנאי הזכאות ואילו מסמכים נדרשים.

אם אתם נמצאים בתחילת הדרך, מומלץ לקרוא את המדריך כיצד מגישים תביעה לביטוח לאומי, המסביר את השלבים המרכזיים בהליך ואת ההיערכות הנדרשת לקראת הגשת התביעה.

 2. הכינו תיעוד רפואי מקיף ועדכני

מומלץ לרכז מסמכים רפואיים רלוונטיים, תוצאות בדיקות, סיכומי ביקור ואשפוז, חוות דעת של מומחים ומסמכים נוספים המתארים את המצב הרפואי לאורך זמן.

חשוב במיוחד שהמסמכים יתייחסו למגבלות התפקודיות ולא רק לשמות המחלות או האבחנות.

3. הציגו את הפגיעה בכושר העבודה

בתביעה שבה נבחנת דרגת אי-הכושר, יש משמעות לאופן שבו הבעיות הרפואיות משפיעות בפועל על יכולת העבודה וההשתכרות.

לכן יש להציג תמונה מלאה הכוללת, לפי העניין, את העיסוק, הניסיון המקצועי, ההשכלה, המגבלות התפקודיות וההשפעה שלהן על האפשרות להשתלב בעבודה.

4. הקפידו על מילוי נכון של התביעה

פרטים חסרים, אי-התאמות בין המסמכים או מידע שאינו ברור עלולים לעכב את הטיפול ולהקשות על בירור הזכאות. מומלץ לעבור על הטפסים ועל המסמכים לפני ההגשה ולוודא שהתמונה המוצגת בהם עקבית ומלאה.

 5. התכוננו לוועדה הרפואית

כאשר התביעה כוללת התייצבות בפני ועדה רפואית, חשוב להגיע מוכנים. הוועדה בוחנת את הליקויים הרפואיים בהתאם למסמכים, לבדיקה ולמידע המוצג בפניה.

הכנה מוקדמת יכולה לסייע למבוטח להסביר בצורה מסודרת את מצבו ואת המגבלות שמהן הוא סובל, מבלי להשמיט מידע משמעותי.

האם כדאי לפנות לעורך דין לאחר דחיית תביעה?

אין חובה להיות מיוצגים על ידי עורך דין בהליכים מול הביטוח הלאומי. עם זאת, לאחר דחיית תביעה עשויה להיות חשיבות מיוחדת לבחינת ההחלטה, משום שיש לזהות את סיבת הדחייה, את מסלול ההשגה המתאים ואת המועד שבו יש לפעול.

עורך דין העוסק בביטוח לאומי יכול לבחון את החלטת הדחייה ואת החומר הרפואי, לזהות את הנקודות שבמחלוקת, לסייע בהכנת ערר ולהעניק ייצוג בהליכים המתאימים.

עורכת הדין ליאה גרין ליווי משפטי בתביעות ביטוח לאומי

מתמודדים עם דחיית תביעה מצד הביטוח הלאומי? במשרדה של עורכת הדין ליאה גרין ניתן לקבל ליווי משפטי בתביעות ביטוח לאומי ובהליכי ערר וערעור בהתאם לנסיבות המקרה. הטיפול עשוי לכלול בחינת החלטת הביטוח הלאומי ונימוקי הדחייה, מעבר על התיעוד הרפואי, סיוע בגיבוש התיק, הכנה לוועדות רפואיות וייצוג בהליכי השגה מתאימים.

המטרה היא לבחון את מלוא הזכויות העומדות למבוטח ולפעול בדרך המשפטית המתאימה למקרהו.

קיבלתם מכתב דחייה מהביטוח הלאומי? אל תמהרו לוותר על התביעה ואל תמתינו עד לחלוף המועד להגשת השגה. לבחינת ההחלטה ולתיאום פגישת ייעוץ עם עו"ד ליאה גרין, חייגו: 052-4746774