מחלת האלצהיימר היא הצורה השכיחה ביותר של דמנציה, המהווה כ-60% עד 70% מכלל מקרי הדמנציה. המחלה מתבטאת בהידרדרות מתמשכת של יכולות קוגניטיביות כגון: זיכרון לטווח קצר, כושר התמצאות, יכולת שיפוט וקבלת החלטות, כישורי שפה ותקשורת, תפקוד עצמאי יומיומי.
על פי ההערכות של ארגון הבריאות העולמי, ברחבי העולם יש למעלה מ-55 מיליון איש הסובלים מדמנציה, מתוכם כ-150,000 בישראל, כאשר עד שנת 2050, המספר צפוי להכפיל את עצמו.
תביעת סיעוד חולה אלצהיימר מתי חולה אלצהיימר מוגדר סיעודי?
אלצהיימר היא מחלה ניוונית חשוכת מרפא של מערכת העצבים המרכזית, הפוגעת בהדרגה בזיכרון, בתפקוד הקוגניטיבי וביכולת לבצע פעולות יומיומיות. בשלב כזה או אחר מרגע התפרצות המחלה, החולים בה הופכים לסיעודיים, כלומר, תלויים בעזרת הזולת לצורך קיום פעולות בסיסיות.
בהקשר הביטוחי, כל אדם עשוי להיחשב כסיעודי במידה והוא אינו מסוגל לבצע לפחות 3 מתוך 6 פעולות בסיסיות יומיומיות ( מבחן הערכת תלות ADL) באופן עצמאי, או שיש לו ירידה קוגניטיבית משמעותית שמחייבת השגחה מתמדת. פעולות אלו כוללות: קימה ושכיבה, ניידות, אכילה, רחצה, שליטה על הסוגרים ו-התלבשות. כך תגישו תביעות סיעוד בעצמכם
מכיוון שחולי אלצהיימר מתמודדים עם הידרדרות מתמשכת בנוגע ליכולות הקוגניטיביות שלהם, הם עשויים להיות מודרים במצב סיעודי בכל שלב מרגע התפרצות המחלה.
תביעות סיעוד לחולי אלצהיימר – מה חשוב לדעת?
בפני חולי אלצהיימר ובני משפחותיהם, קיימות מספר אפשרויות להגשת תביעת סיעוד, ביניהן:
- תביעת סיעוד כנגד חברת הביטוח הפרטית בה לחולה יש ביטוח סיעודי פרטי
- תביעת סיעוד דרך קופות החולים בהן לחולה יש ביטוח סיעודי קבוצתי
- תביעת סיעוד כנגד המוסד לביטוח לאומי לצורך קבלת גמלת סיעוד חושית
- תביעת סיעוד דרך אגף השיקום במשרד הביטחון בהתאם לתנאי הזכאות לגמלת סיעוד
בכל אחת מהאפשרויות, התובע חייב לעמוד בתנאים לזכאות, זאת בהתאם לזהות הנתבע.
בנקודה זו, נציין שקיימות מספר בעיות נפוצות בהקשר של תביעות סיעוד בכלל ותביעות סיעוד לחולי אלצהיימר בפרט, כאשר הגוף הנתבע מתנער מהתביעה בטענות שונות שהנפוצות בהן כוללות: דחיית תביעה בטענה לאי קיום תנאים רפואיים ודחיית תביעה בטענה שהמבוטח אינו במצב סיעודי על פי ההגדרה.
כמו כן, הליך התביעה כרוך בהתמודדות עם חברות ביטוח שמצידן מעמידות את כל המומחים על מנת לבחון את מצבו הסיעודי של המבוטח.
שלבים הכרחיים להגשת תביעת סיעוד לחולי אלצהיימר
המורכבות הנלווית להגשת תביעות סיעוד, מחייבות אתכם להגשת תביעת סיעוד בהתאם למספר שלבים מהותיים שכל אחד מהם עשוי להשפיע את סיכויי קבלת התביעה, ביניהם:
- אבחון רפואי מסודר הכולל: MRI מוח, אבחונים פסיכוגריאטרים ומבחנים קוגניטיביים כמו מבחן מיני מנטל MMSE.
- איסוף מקדים של כל סוגי המסמכים היכולים להעיד על מצב סיעודי, ביניהם: הערכות תפקוד, ממצאי בדיקות, תיעוד רפואי שוטף וכדומה.
- חוות דעת מומחה – לכל חולה אלצהיימר מומלץ לקבל חוות דעת מומחה לצורך קבלת חוות דעת נוירולוגית ו/או גריאטרית, אשר תהווה חלק בלתי נפרד מכתב התביעה.
- פנייה יזומה לעורך דין מומחה לתביעות סיעוד – פנייה מקדימה לעורך דין לצורך הגשת תביעת סיעוד לחולי אלצהיימר, עשויה להגדיל באופן משמעותי את סיכוי ההצלחה.
חשוב לדעת: במצבים מסוימים עשויה לחול תקופת התיישנות ולכן קיימת חשיבות רבה לקדם את הגשת התביעה בסמוך למועד בו חלה הדרדרות אשר הובילה את החולה למצב סיעודי. כמו כן, חשוב לדעת שאתם יכולים להיות זכאים לגמלת מהביטוח לאומי גם במקרים בהם אינכם מחזיקים בביטוח סיעודי פרטי.
מספר מילים על חשיבותו של עורך דין בתביעות סיעוד לחולי אלצהיימר
תביעות סיעוד, במיוחד אלו המוגשות חולי אלצהיימר, הן תביעות מורכבות בהיבט הרפואי, הביטוחי והמשפטי כאחד. בחלק לא מבוטל מהמקרים, חברות הביטוח עשויות לדחות תביעות ו/או לעכב אותן בטענות שונות, החל מחוסר במסמכים, דרך טענות על אי עמידה בתנאי הפוליסה, ועד לערעור על מצבו הקוגניטיבי של המבוטח.
מכאן, ליווי משפטי של עורך דין מומחה לתביעות סיעוד הוא לעיתים הגורם המכריע בין תביעה מאושרת לתביעה שנדחית.
עורכת הדין ליאה גרין – מעטפת משפטית לתביעות סיעוד
עוה"ד ליאה גרין, עוסקת ומתמחה בדיני נזיקין עם התמחות בתביעות רשלנות רפואית ותביעות סיעוד, גם מול חברות הביטוח וגם מול המוסד לביטוח לאומי, כאשר המעטפת המשפטית המוצעת לכם במשרדה, כוללת בתוכה את כל השירותים המשפטיים העשויים לעשות עבורכם את ההבדל, ביניהם:
- בדיקת זכאות מוקדמת בהתאם למצבו הרפואי והתפקודי של החולה
- סיוע משפטי לצורך איסוף מסמכים רפואיים
- פנייה יזומה לצורך קבלת חווה דעת מומחה
- גיבוש תיק התביעה וניסוח ראיות רפואיות המעידות על מצבו הקוגניטיבי – תפקודי של החולה, תוך תרגום הממצאים לשפה משפטית.
- שמירה על זכויות המבוטח תוך מיצוי הזכויות הרפואיות אל מול המוסד לביטוח לאומי
- ייעול ההליך המשפטי תוך חתירה להשגת התוצאה הרצויה בפרק הזמן הקצר ביותר
