תביעות סיעוד הן חלק בלתי נפרד מהתמודדות עם מצבים רפואיים או תפקודיים מורכבים אצל בני הגיל השלישי ו/או חולים כרוניים, כאשר הגשת תביעת סיעוד בצורה נכונה, מסודרת ומקצועית יכולה להיות ההבדל בין קבלת גמלה חודשית ראויה לבין דחיית הבקשה. במדריך זה תוכלו למצוא את כל מה שצריך לדעת על הגשת תביעות סיעוד ובעיקר תבינו איך מגישים תביעות סיעוד שגם תתקבל ותגיע בעקבותיה הקצבה המיוחלת.
מהי תביעת סיעוד?
תביעת סיעוד היא למעשה תביעה לקבלת תגמול כספי ו/או שירותי טיפול ממומנים ממקורות שונים, ביניהם: המוסד לביטוח לאומי, חברות ביטוח פרטיות, קופות חולים ומשרד הבריאות, וזאת בתנאי מקדים לפיו המבוטח/ת מתקשה בביצוע פעולות יומיומיות בסיסיות בהתאם למבחן תלות ADL, אשר נועד לבחון את יכולותיו העצמאיות של המבוטח/ת בביצוע פעולות יומיומית בסיסיות.
ברוב המקרים, ההגדרה למצב סיעודי מתייחסת למקרים בהם למבוטח/ת קיים קושי בביצוע של לפחות 3 מתוך ששת הפעולות הבאות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, שליטה על הסוגרים וניידות בתוך הבית.
הגשת תביעות סיעוד – מי זכאי?
- זכאות על פי המוסד לביטוח לאומי – בני 67 ומעלה המתגוררים בביתם וזקוקים לעזרה בביצוע פעולות יומיומיות בנוסף לעמידתם במבחן הכנסות.
- זכאות מביטוח פרטי – מבוטחים בביטוח סיעוד פרטי דרך קופות החולים ו/או חברות הביטוח השונות, ללא קשר לגיל המבוטח/ת, אך בהתבסס על המצב הרפואי.
מסלולי הגשת תביעות סיעוד
איך מגישים תביעות סיעוד? את תביעות הסיעוד ניתן להגיש כנגד הגוף הנתבע: ביטוח לאומי, חברת ביטוח ו/או קופת החולים בה המבוטח/ת מחזיק/ה בביטוח סיעודי. לפניכם, מידע על אופן הגשת תביעת הסיעוד לכל אחד מהגופים:
- ביטוח לאומי – הגשת התביעה נעשית לצורך קבלת גמלת סיעוד והיא כוללת: הגשת טופס בקשה לגמלת סיעוד בצירוף מסמכים רפואיים רלוונטיים ועמידה במבחן תלות.
- חברת ביטוח – הגשת התביעה נועדה לצורך הפעלת הביטוח הסיעודי על פי תנאי הפוליסה והיא כוללת: פנייה יזומה של המבוטח/ת לחברת הביטוח לצורך הגשת התביעה, העברת מסמכים רפואיים המעידים על קושי תפקודי ובדיקת רופא מטעמה של חברת הביטוח.
- קופות החולים – הגשת התביעה נועדה לצורך הפעלת הביטוח הסיעודי על פי תנאי הפוליסה, כאשר הגשת התביעה נעשית באופן זהה לזה הנעשה אל מול חברות הביטוח.
איך מגישים תביעות סיעוד – שלב אחר שלב
הגשת תביעת סיעוד נעשית במספר שלבים שונים שכל אחד מהם נועד לתמוך בשלב הבא ולקדם את אופן הטיפול בתביעתכם, כאשר בין שלבי הגשת התביעה תוכלו למצוא:
שלב 1 – איסוף מסמכים רפואיים, לרבות, סיכומי אשפוז, חוות דעת של רופא מומחה, מסמכים רפואיים ממטפלים מקצועיים.
שלב 2 – מילוי טפסים רלוונטיים, ביניהם: טפסי תביעה רשמיים מטעם הגוף הנתבע וטופס ייפוי כוח במידה ואתם מגישים את התביעה עבור אדם אחר.
שלב 3 – הגשת התביעה על פי דרישות הגוף הנתבע
שלב 4 – הערכה תפקודית במסגרתה הגוף הנתבע שולח נציג מטעמו לבית המבוטח לצורך בדיקה לגבי יכולותיו של התובע/ת בביצוע פעולות יומיומיות.
בסיום השלבים המתוארים לעיל, הגוף הנתבע מקבל החלטה בנוגע לקבלת התביעה ו/או דחייתה, כאשר גם במקרים בהם המוסד לביטוח לאומי דוחה את התביעה וגם במקרים בהם חברת הביטוח דוחה את התביעה, ניתן לערער על ההחלטה.
הגשת תביעת סיעוד בליווי עורך דין
הגשת תביעת סיעוד עשויה להיראות כתהליך טכני בלבד, אך בפועל היא כוללת מורכבויות רבות, הן רפואיות, הן משפטיות והן בירוקרטיות, כאשר לא מעט מבוטחים נתקלים בקשיים מול ביטוח לאומי ו/או חברות ביטוח. לעיתים דחיית תביעה נובעת מטעויות טכניות או היעדר תיעוד נכון וגם כאן נכנס לתמונה עורך דין ביטוח לאומי, המומחה בליווי תביעות מהסוג הזה.
ברוב המקרים, ליווי משפטי מקצועי הוא קרש קפיצה חשוב בדרך לקבלת גמלת סיעוד שתשנה את איכות חייהם.
עורכת הדין ליאה גרין – מומחית לתביעות ביטוח לאומי ומיצוי זכויות רפואיות
במשרדה של עורכת הדין ליאה גרין, תוכלו למצוא מעטפת משפטית מורחבת לכלל המקרים בהם תדרשו להגשת תביעת סיעוד, במסגרתה נכללים כל השירותים המשפטיים הבאים:
- בחינת סיכויי התביעה תוך בחינת נסיבות המקרה ומתן המלצות לאופן הגשת התביעה
- הכנת כתב התביעה וסיוע משפטי לצורך איסוף כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים, לרבות, הפניה לרופא מומחה לצורך קבלת חוות דעת רפואית.
- הכנת התובע/ת למבחן תלות – הכנה מקצועית ומותאמת אישית לקראת הבדיקה הביתית לה יידרש התובע/ת.
- ייצוג התובע/ת בוועדות הרפואיות של המוסד לביטוח לאומי במידת הצורך ובעררים במידת הצורך
- ליווי משפטי מול חברות הביטוח תוך ניהול התביעה והליך משפטי במידת הצורך. כמו כן, ניהול משאים ומתנים לצורך הגעה להסדר אל מול חברות הביטוח.
