מספר מילים על תביעות סיעוד
תביעת סיעוד הן תביעות ביטוח המוגשת על ידי אדם הנמצא במצב סיעודי, כלומר, הוא אינו מסוגל לבצע חלק מהותי מהפעולות היומיומיות הבסיסיות, ביניהן: רחצה, לבוש, ניידות, שליטה על הסוגרים וכדומה ו/או במצבים בהם הוא סובל מירידה קוגניטיבית משמעותית, כגון דמנציה. חשוב לציין שעל בסיס פוליסת הביטוח הפרטית ו/או דרך ביטוח סיעודי קבוצתי, זכאי אותו אדם לקבלת גמלה חודשית מחברת הביטוח. לקריאה נוספת ומעמיקה אודות תביעות סיעוד
מהן חקירות ביטוח בהקשר של תביעות סיעוד?
חברות הביטוח הנדרשות לתשלומי גמלת סיעוד, נוהגות לבצע חקירות ביטוח שמטרתן לאמת את מצב המבוטח, ובכך לוודא שהן משלמות גמלה רק למי שבאמת זכאי לה. חשוב לציין ולהדגיש שמדובר בחקירות לגיטימיות מבחינה חוקית, כל עוד הן נעשות במסגרת הסבירה ובהתאם לחוק.
במקרים מסוימים, חברות הביטוח מפעילות חוקר גלוי מטעמן כדי לבצע תצפית או ביקור אצל התובע/ת ולעיתים הן בוחרות לעשות שימוש בחוקרים סמויים מבלי שמהבוטח מודע לכך.
מה מטרתם של חוקרים סמויים בתביעת סיעוד
חקירה סמויה בתביעות ביטוח – מה חשוב לדעת? חקירה סמויה מטעם חברות הביטוח עשויה לכלול תצפיות על שגרת יומו של המבוטח: למשל, החוקר עשוי להמתין מחוץ לביתו של התובע ולתעד את המבוטח כאשר שהוא יוצא מהבית, נוהג ברכבו, הולך לקניות או עוסק בפעולות שנראות לכאורה "שגרתיות".
המטרה של התצפיות הסמויות היא לבדוק האם קיים פער בין הדיווחים בתביעה לבין המציאות בפועל. ממצאים אלו יכולים לשמש את חברת הביטוח לדחיית התביעה בטענה של הונאה ו/או אי-זכאות.
האם החוק מאפשר לחברות הביטוח לקיים חקירה סמויה?
החוק המונהג במדינת ישראל קובע כי חוקרים פרטיים מורשים לפעול כל עוד הם אינם חורגים מגבולות החוק, כלומר, הם אינם פורצים לפרטיות המבוטח בתוך ביתו, אינם מתחזים לדמויות רפואיות ו/ואו עובדי ציבור והם אינם משתמשים באמצעים לא חוקיים כמו האזנות סתר לצורף ביצוע החקירה הסמויה. לפיכך, נקיטת אמצעים כגון תצפית סמויה על המבוטח הינה חוקית ואף לגיטימית לצורך ניהול חקירת הביטוח הסמויה.
חשוב לציין שלא פעם נמתחת ביקורת ציבורית ומשפטית על דרכי הפעולה של החוקרים, בעיקר במצבים ומקרים בהם מדובר בפעולות חקירה ומעקב כנגד קשישים ואוכלוסייה המתמודדת עם מצב פיזי או רגשי קשה ומורכב.
השלכות החקירה על תביעות הסיעוד
ממצאי החקירה הסמויה, עשויים בהחלט לשמש ראיה עבור חברת הביטוח לדחיית תביעה ו/או להפחתת גובה הגמלה. לעיתים, תביעת סיעוד עשויה להידחות על הסף בשל טענה כי המבוטח תפקד "כרגיל", למרות שתפקוד רגעי אינו סותר מצב סיעודי מתמשך.
במקרים אלה, יש חשיבות רבה לניתוח משפטי מדויק של התיעוד ולבחינתו בראי ההגדרות הרפואיות והמשפטיות של מצב סיעודי.
מה מטרתם של חוקרים סמויים בתביעת סיעוד וכיצד תוכלו להתגונן בפני חקירה סמויה?
לכל מבוטח יש את הזכות לפרטיות ואת הזכות לקבלת מידע בכל הנוגע לסיבת דחיית התביעה. לכן, בכל אותם מקרים בהם תביעת הסיעוד שהגשתם נדחתה על ידי חברת הביטוח בטענת ממצאי החקירה הגלויה ו/או הסמויה, מומלץ לדרוש מחברת הביטוח את מלוא חומרי החקירה על מנת לערער על החלטתה של חברת הביטוח.
כמו כן, קיימת חשיבות רבה לאיסוף קפדני של כל המסמכים הרלוונטיים המעידים על מצבו הסיעודי של המבוטח, לרבות, תיעוד רפואי, חוות דעת מומחים וכדומה. לצד כל אלו, מומלץ להסתייע בשירותיו של עורך דין המתמחה בזכויות המבוטח.
מספר מילים על תפקידו של עורך דין בתביעות סיעוד
ליווי מקצועי של עורך דין בתחום הביטוח הסיעודי, עשוי לא מעט מקרים לעשות את ההבדל בין דחיית התביעה לבין קבלת התגמולים. עורך דין מקצועי היודע כיצד לנהל את ההליך התביעתי מול חברת הביטוח, כיצד להשיג את חוות הדעת התומכות בכתב התביעה וכיצד לייצג את המבוטח לאורך כל שלבי ההליך המשטי, לרבות, ניהול משא ומתן מול חברת הביטוח, יסייע גם לכם לקבל את המגיע לכם מחברת הביטוח, כאשר גם במקרים בהם תקבלו דחייה בשל ממצאי חקירה סמויה/גלויה, עורך הדין יידע כיצד לאתר כשלים חוקים/ראייתיים בממצאי החקירה ולטעון נגד השימוש בהם במהלך החקירה.
