תביעות ביטוח לאומי שאלות ותשובות

תביעות ביטוח לאומי שאלות ותשובות

תביעות ביטוח לאומי הן הגדרה כוללת למגוון רחב של תביעות המוגשות למוסד לביטוח לאומי לצורך קבלת קצבאות, גמלאות וזכויות שונות. בין היתר, ניתן להגיש תביעות לדמי אבטלה, הבטחת הכנסה, דמי לידה, פגיעה בעבודה, נכות כללית, ילד נכה, סיעוד וזכויות נוספות.

הליך הטיפול משתנה בהתאם לסוג התביעה. בחלק מהתביעות המבוססות על מצב רפואי עשוי המבוטח להידרש להתייצב בפני ועדה רפואית, בעוד תביעות אחרות נבדקות על סמך הטפסים, המסמכים והנתונים המצויים בפני המוסד לביטוח לאומי.

בעמוד זה ריכזנו שאלות ותשובות נפוצות בנושא תביעות לביטוח לאומי, בדגש על תביעת נכות כללית, ועדות רפואיות, עררים והליווי המשפטי בתהליך.

מי זכאי לקצבת נכות כללית?

הזכאות לקצבת נכות כללית נקבעת בהתאם למספר תנאים מצטברים הקבועים בחוק ובנהלי המוסד לביטוח לאומי. בין היתר נבחנים גיל המבוטח התושבות שלו, הכנסתו מעבודה, שיעור הנכות הרפואית שנקבע לו ומידת הפגיעה בכושר ההשתכרות שלו.

ככלל, לצורך מעבר הסף הרפואי נדרשת נכות רפואית בשיעור של 60% לפחות, או נכות רפואית בשיעור של 40% לפחות כאשר בגין ליקוי אחד נקבעו לפחות 25% נכות רפואית.

לאחר שנקבע כי המבוטח עומד בתנאי הסף הרפואי, נבחנת מידת הפגיעה בכושר העבודה וההשתכרות. לצורך זכאות לקצבה נדרש, בין היתר, שכושר ההשתכרות ירד ב־50% לפחות ושנקבעה דרגת אי־כושר מזכה.

דרגות אי הכושר האפשריות הן 60%, 65%, 74% ו־100%.

חשוב לדעת כי קיימים תנאים וכללים נוספים, לרבות בנוגע להכנסה מעבודה, ולכן עצם קיומה של מחלה או קביעת אחוזי נכות רפואית אינם מבטיחים כשלעצמם זכאות לקצבת נכות כללית.

כיצד מגישים תביעה לביטוח לאומי?

הגשת תביעה מתחילה בזיהוי הקצבה או הגמלה המתאימה ובמילוי טופס התביעה הרלוונטי. בהתאם לסוג התביעה יש לצרף מסמכים רפואיים, מסמכי שכר, אישורי העסקה ומסמכים נוספים הדרושים לבחינת הזכאות. בחלק מהתביעות ניתן לבצע את ההליך באופן מקוון, ובמסלולים מסוימים קיימות גם דרכי הגשה נוספות.

מומלץ שלא להתייחס להגשת התביעה כאל פעולה טכנית בלבד. חשוב לוודא שהטופס מלא, שהפרטים שנמסרו מדויקים ושהמסמכים המצורפים מציגים בצורה מסודרת את הנתונים הרלוונטיים לתביעה.

למידע מפורט על השלבים והמסמכים הנדרשים תוכלו לקרוא במדריך כיצד מגישים תביעה

כיצד נבחנת תביעת נכות כללית?

לאחר הגשת תביעה לנכות כללית נבדקים תחילה הטופס והמסמכים שהוגשו. בהתאם לנסיבות התביעה, המבוטח עשוי להיות מוזמן לוועדה רפואית לצורך קביעת אחוזי הנכות הרפואית.

חשוב להדגיש: הוועדה הרפואית קובעת את אחוזי הנכות הרפואית ולא את דרגת אי הכושר. אם נקבעה נכות רפואית בשיעור העומד בתנאי הסף, ממשיך הליך בחינת הזכאות ובמסגרתו נבדקת השפעת הליקויים הרפואיים על יכולתו של המבוטח לעבוד ולהשתכר.

בסיום התהליך מתקבלת החלטה בנוגע לזכאות לקצבה ולדרגת אי הכושר, ככל שנקבעה.

מה קורה בוועדה רפואית של ביטוח לאומי?

מטרתה של הוועדה הרפואית היא לקבוע את אחוזי הנכות הרפואית בהתאם לליקויים שמהם סובל המבוטח ולכללים החלים בביטוח הלאומי. הרופא בוועדה עובר על המסמכים הרפואיים, שומע את תלונות המבוטח ובמידת הצורך מבצע בדיקה רפואית בהתאם לסוג הליקוי.

חשוב להגיע לוועדה מוכנים ולהציג בצורה עניינית ומדויקת את המצב הרפואי ואת השפעתו על התפקוד. אם קיימים מסמכים רפואיים רלוונטיים ועדכניים שלא הוגשו קודם לכן, יש לבדוק את האפשרות לצרפם לתיק.

האם כל מי שמגיש תביעת נכות מוזמן לוועדה רפואית?

לא בהכרח. במקרים מסוימים ניתן לקבוע אחוזי נכות רפואית על סמך המסמכים שבתיק ללא נוכחות המבוטח, בהתאם לנסיבות ולהחלטת הביטוח הלאומי. במקרים אחרים יוזמן המבוטח להתייצב בפני ועדה רפואית, ולעיתים יידרשו גם מסמכים או בדיקות נוספות לפני שתתקבל החלטה.

מה עושים אם תביעת ביטוח לאומי נדחתה?

ראשית, חשוב לקרוא את מכתב ההחלטה ולהבין את הסיבה לדחייה. החלטה יכולה להתבסס על קביעה רפואית, דרגת אי כושר, הכנסות, תנאי זכאות או סוגיה אחרת.

הדרך להשיג על ההחלטה והמועד שבו יש לעשות זאת תלויים בסוג ההחלטה ובסוג התביעה. לכן אין להניח שכל החלטה של ביטוח לאומי נתקפת באותו הליך או באותו מועד.

לדוגמה, בתביעת נכות כללית קיימים מסלולים לערעור על אחוזי הנכות הרפואית ועל דרגת אי הכושר, ואילו החלטות אחרות עשויות להיות נתונות להליך שונה או לערעור לבית הדין האזורי לעבודה.

קיבלתם החלטה שלילית? מומלץ לקרוא גם על האפשרויות העומדות בפניכם במקרה של דחיית תביעה ולבדוק את המועד הרלוונטי להליך המתאים.

האם ניתן לערער על החלטת הוועדה הרפואית?

כן. במקרים המתאימים ניתן להגיש ערר על קביעת אחוזי הנכות הרפואית.

בתביעת נכות כללית, מי שנקבעו לו פחות מ־80% נכות רפואית רשאי, בכפוף לכללים החלים, לערער על אחוזי הנכות הרפואית בפני ועדה רפואית לעררים. את הערר יש להגיש בתוך 60 ימים ממועד קבלת ההודעה הכתובה על ההחלטה.

קיים מסלול נפרד לערעור על דרגת אי הכושר. גם כאן חשוב לבדוק את ההחלטה הספציפית ולא לערבב בין אחוזי הנכות הרפואית לבין דרגת אי הכושר.

על החלטות מסוימות של ועדת עררים ניתן לפנות לבית הדין האזורי לעבודה בשאלות חוק בלבד ובהתאם לתנאים ולמועדים החלים.

האם חייבים עורך דין כדי להגיש תביעה לביטוח לאומי?

לא. ניתן להגיש תביעה לביטוח לאומי באופן עצמאי ואין חובה להיות מיוצגים על ידי עורך דין. עם זאת, בתביעות מורכבות, כאשר קיימים מספר ליקויים רפואיים, כאשר קיימת מחלוקת בנוגע להכרה בפגיעה, כאשר תביעה כבר נדחתה או כאשר נדרש ערר או ערעור, מומלץ לשקול קבלת ייעוץ משפטי.

אפשר גם לקבל ייעוץ משפטי בשלב מסוים של ההליך מבלי להתחייב בהכרח לייצוג מלא מתחילת התביעה ועד סופה.

אילו שירותים יכול להעניק עורך דין בתביעות ביטוח לאומי?

היקף הליווי המשפטי משתנה בהתאם לסוג התביעה ולצרכים של המבוטח. בין היתר, עורך דין העוסק בתחום יכול לסייע ב:

• בחינה ראשונית של נסיבות המקרה ומסלול התביעה המתאים.
• בדיקת המסמכים הרפואיים והמסמכים הנוספים הרלוונטיים.
• סיוע בהכנת ובהגשת התביעה.
• הכנה לקראת ועדה רפואית.
• ייצוג בפני ועדות רפואיות במקרים המתאימים.
• בחינת החלטות המוסד לביטוח לאומי.
• הכנת עררים וערעורים בהתאם לסוג ההחלטה.
• ייצוג בהליכים משפטיים בבית הדין לעבודה, כאשר הדבר נדרש.

ליווי מוקדם עשוי לסייע בהצגת התביעה בצורה מסודרת ובהימנעות מטעויות שניתן היה לזהות עוד לפני הגשתה.

האם צריך חוות דעת רפואית פרטית?

לא בכל תביעה יש צורך בחוות דעת רפואית פרטית.

במקרים רבים ניתן להגיש תביעה על בסיס התיעוד הרפואי הקיים: סיכומי ביקור אצל רופאים מומחים, תוצאות בדיקות, סיכומי אשפוז, תיעוד טיפולים ומסמכים רפואיים אחרים. במקרים מורכבים עשויה להתעורר שאלה האם יש צורך במסמך רפואי נוסף או בחוות דעת מקצועית. ההחלטה צריכה להתקבל בהתאם לנסיבות התיק ולא באופן אוטומטי.

כמה זמן נמשך הטיפול בתביעת ביטוח לאומי?

אין פרק זמן אחיד המתאים לכל התביעות. משך הטיפול תלוי בסוג התביעה, במורכבות המקרה, בצורך בוועדה רפואית, במספר הליקויים הרפואיים, בצורך בהשלמת מסמכים ובשאלה האם מוגש בהמשך ערר או ערעור.

הגשת תיק מסודר ומלא מלכתחילה יכולה לצמצם דרישות להשלמת מסמכים ועיכובים הנובעים מחוסרים בתביעה.

שכר טרחת עורך דין בתביעות ביטוח לאומי מה חשוב לדעת?

בתביעות מסוימות מול המוסד לביטוח לאומי החוק מגביל את שכר הטרחה שניתן לגבות עבור סיוע או ייצוג בתביעה. ההגבלה חלה על סוגי תביעות ושירותים המוגדרים בחוק, ושיעורי שכר הטרחה והסכומים הרלוונטיים מתעדכנים מעת לעת.

גובה שכר הטרחה המרבי עשוי להשתנות בהתאם לסוג השירות שניתן, לשלב שבו ניתן הייצוג, לתוצאת ההליך ולמאפיינים נוספים שנקבעו בדין.

לכן, לפני התקשרות עם עורך דין מומלץ לקבל הסכם שכר טרחה ברור ולהבין אילו שירותים כלולים בו וכיצד יחושב התשלום במקרה הספציפי.

זקוקים לסיוע בתביעת ביטוח לאומי?

התנהלות מול המוסד לביטוח לאומי עשויה לכלול מספר שלבים, החל מאיסוף המסמכים והגשת התביעה, דרך ועדות רפואיות ועד לעררים וערעורים במקרים המתאימים.

עו"ד ליאה גרין מלווה תובעים בהליכי ביטוח לאומי, לרבות תביעות נכות ופגיעות עבודה, ומעניקה ליווי המותאם לנסיבותיו של כל מקרה.

אם אתם עומדים לפני הגשת תביעה, זומנתם לוועדה רפואית או קיבלתם החלטה שאינכם מסכימים עמה, ניתן לפנות לעו"ד ליאה גרין לצורך בחינת המקרה והאפשרויות העומדות לרשותכם. חייגו עכשיו למספר 0524746774