אם נפגעת בתאונת עבודה, חווית פגיעה רפואית או את/ה מתמודד/ת עם מגבלה כלשהי – ייתכן ואת/ה זכאי/ת לקצבה או תגמול מביטוח לאומי. תהליך הגשת התביעה עשוי להיות מבלבל, וללא הכוונה מקצועית – עלולים להתעורר קשיים ממשיים בדרך למימוש הזכויות. במאמר זה נפרט שלב אחר שלב כיצד מתבצע תהליך התביעה, מה חשוב לדעת, ואילו טעויות נכון להימנע מהן.

שלב 1: הגשת תביעת נכות ביטוח לאומי בדיקת זכאות והכנת מסמכים

השלב הראשון הוא לבדוק האם את/ה עומד/ת בתנאי הזכאות. לכל סוג תביעה בין היתר : נכות כללית, תאונת עבודה, דמי פגיעה, שירותים מיוחדים, קצבת ילד נכה ועוד, קיימים קריטריונים ברורים ובהירים וכולם מפורסמים באתר של הביטוח הלאומי.

מה צריך להכין?

• תעודות רפואיות עדכניות
• סיכומי אשפוז או חוות דעת רפואיות
• טופסי שחרור מבית חולים (אם רלוונטי)
• טופסי בקשה רלוונטיים (ניתן להוריד מהאתר של ביטוח לאומי או למלא מקוון)
• יש להזין את פרטי חשבון הבנק

כבר בשלב זה מומלץ להיוועץ בעורך דין המתמחה בתחום, וזאת כדי לוודא שהמסמכים הרפואיים מנוסחים בצורה שתומכת בזכאות.

שלב 2: הגשת התביעה לביטוח לאומי

את התביעה ניתן להגיש באחת מהדרכים הבאות:

• באופן מקוון באתר המוסד לביטוח לאומי
• דרך סניף הביטוח הלאומי הקרוב למקום מגוריך
• באמצעות שליחה בדואר רשום
• על ידי ייפוי כוח לעורך דין או נציג אחר

בעת ההגשה חשוב לוודא כי צורפו כל המסמכים, וכי לא נפל פגם בטופס הבקשה – טעות קטנה עשויה להביא לעיכוב של חודשים.

שלב 3: בדיקה ראשונית וזימון לוועדה רפואית

לאחר קבלת התביעה, הביטוח הלאומי מבצע בדיקה ראשונית, ובמקרים מסוימים – שולח דרישת השלמה למסמכים חסרים.

במקרים של נכות רפואית או פגיעה פיזית/נפשית, התובע יוזמן לוועדה רפואית. הוועדה כוללת רופא מומחה אשר יבדוק את המסמכים ואת מצבך הרפואי ויקבע את אחוזי הנכות. לכל מבקש יוצמד רופא מומחה בתחומו ובהתאמה מלאה לסוג התביעה והפגיעה אותה מציג התובע.

חשוב לדעת:

• מותר ואף מומלץ להגיע לוועדה עם מלווה – עורך דין או בן משפחה
• ניתן להביא סיכומי בדיקות עדכניות ותיעוד נוסף
• יש להכין מבעוד מועד תיאור מפורט של ההשפעה של הפגיעה על התפקוד היומיומי

שלב 4: קבלת החלטה וערעור

לאחר סיום הבדיקה הרפואית, הביטוח הלאומי ישלח החלטה בדבר שיעור הנכות/הזכאות. אם אושרה התביעה – יינתן פירוט של הסכום והתקופה. אם נדחתה – ניתן לערער:

• על החלטה רפואית – בפני ועדה רפואית לעררים
• על החלטה מנהלית – בפני בית הדין האזורי לעבודה

כאן חשיבותו של עורך דין מנוסה באה לידי ביטוי – עורך הדין יבחן את עילת הדחייה ויוכל להוביל להגשת ערעור מבוסס ומקצועי.

שלב 5: תשלום הקצבה ומעקב

אם התביעה התקבלה, תקבל הקצבה תשולם ישירות לחשבון הבנק שלך. מעת לעת הביטוח הלאומי עשוי לבקש עדכון על מצב רפואי, קיום טיפולים או בדיקות נוספות. מומלץ לשמור תיעוד מסודר של כל מסמך רפואי ולהיות במעקב תמידי מול ביטוח לאומי.

תביעת נכות ביטוח לאומי טיפים חשובים להצלחה בתביעה:

• אל תמתין/י – יש תקופות התיישנות (למשל בתביעת נכות כללית – שנה אחת בלבד!)
• הקפד/י על מסמכים רפואיים ברורים, עם תיעוד מקצועי
• עשה שימוש בשפה מקצועית בטפסים – עדיף בסיוע עו"ד
• שמור/י עותק מהתביעה ומהמסמכים שהוגשו
• נהל/י תקשורת בכתב בלבד עם ביטוח לאומי, ככל הניתן

לסיכום

הגשת תביעה לביטוח לאומי היא תהליך הדורש תשומת לב, הקפדה וניסיון. טעויות קטנות עלולות לעלות באובדן זכויות, ולכן מומלץ שלא לבצע את התהליך לבד. ייעוץ משפטי מקצועי יכול לעשות את ההבדל בין תביעה שנדחית לתביעה שמתקבלת עם פיצוי מלא.

אם את/ה מתמודד/ת עם מצב רפואי או פגיעה – אל תוותר/י על מה שמגיע לך. על פי חוק. פנה/י עוד היום לייעוץ ללא התחייבות ואשמח ללוות אותך לאורך כל התהליך התקשר/י עכשיו