מימוש זכויות רפואיות בביטוח לאומי במקרה של מחלה
אנשים המתמודדים עם מחלה קשה, מחלה כרונית, מחלת מקצוע או מספר ליקויים רפואיים במקביל עשויים להיות זכאים לקצבאות, מענקים וזכויות שונות, בהתאם למצבם הרפואי, התפקודי והתעסוקתי ולמסלול הזכאות הרלוונטי.
הליך מימוש זכויות רפואיות אינו מסתכם בעצם הצגת האבחנה הרפואית. במקרים רבים יש להציג בפני המוסד לביטוח לאומי את מלוא הליקויים הרפואיים, את חומרתם ואת השפעתם על התפקוד ועל יכולת העבודה וההשתכרות.
במסלולים שבהם נדרשת קביעת נכות רפואית, הוועדה הרפואית בוחנת את הליקויים וקובעת את שיעורי הנכות בהתאם לסעיפי הליקוי הרלוונטיים בתקנות. כאשר קיימים מספר ליקויים, אחוזי הנכות מחושבים בדרך כלל באופן משוקלל ולא באמצעות חיבור חשבוני רגיל.
מימוש זכויות בביטוח לאומי אילו זכויות עשויות להיות רלוונטיות במקרה של מחלה?
אין סל זכויות אחיד המוענק לכל מי שמתמודד עם מחלה. הזכויות משתנות בהתאם לסוג המחלה, חומרתה, שיעורי הנכות, מידת הפגיעה בתפקוד ובכושר ההשתכרות, גילו של המבוטח ונסיבות נוספות.
בהתאם למקרה, עשויות להיות רלוונטיות זכויות כגון:
- קצבת נכות כללית
- קצבת שירותים מיוחדים למי שזקוק לעזרת הזולת או להשגחה ועומד בתנאי הזכאות.
- גמלת סיעוד למי שהגיע לגיל הרלוונטי ועומד בתנאים.
- זכויות במסגרת נפגעי עבודה, כאשר המחלה קשורה לתנאי העבודה או לעיסוק.
- שיקום מקצועי במקרים המתאימים.
- זכויות והטבות מגופים נוספים בעקבות קביעת נכות או קבלת קצבה.
בנוסף לזכויות הניתנות באמצעות המוסד לביטוח לאומי, קביעת נכות עשויה להיות רלוונטית גם לזכויות מול גופים ורשויות אחרים.
אחת הדוגמאות היא פטור ממס הכנסה לאנשים עם נכות העומדים בתנאים הקבועים בדיני המס. חשוב להדגיש כי פטור ממס הכנסה אינו ניתן אוטומטית לכל מי שמקבל קצבת נכות, והוא כפוף לתנאי זכאות נפרדים.
גם הנחות בארנונה, הטבות בתחבורה, זכויות בתחום הדיור והטבות נוספות כפופות לתנאים של כל גוף ואינן נובעות אוטומטית מעצם קביעת אחוזי הנכות.
אילו מחלות וליקויים עשויים להקנות אחוזי נכות?
אין רשימה מצומצמת של מחלות מזכות. במסגרת קביעת הנכות נבחנים הליקויים הרפואיים בהתאם לסעיפים ולמבחנים הרפואיים הרלוונטיים.
בין המצבים הרפואיים שעשויים להיות רלוונטיים לקביעת אחוזי נכות ניתן למצוא:
- מחלות אונקולוגיות וסוגים שונים של סרטן.
- ליקויים אורתופדיים.
- מחלות אף, אוזן וגרון.
- מחלות אנדוקריניות והורמונליות.
- מחלות במערכת העיכול.
- מחלות כליה ואי-ספיקת כליות.
- מחלות כלי דם.
- מחלות גנטיות.
- מחלות ריאה ומחלות נשימה כרוניות.
- מחלות כבד.
- מחלות נוירולוגיות, ובהן פרקינסון וטרשת נפוצה.
- סוכרת וסיבוכיה.
- מחלות עור.
- מחלות לב.
- מחלות דלקתיות וראומטולוגיות.
- פיברומיאלגיה ומצבי כאב כרוניים.
- ליקויים קוגניטיביים.
- מצבים נפשיים.
- מחלות מקצוע וליקויים הקשורים לתנאי העבודה.
חשוב להדגיש כי עצם האבחנה במחלה אינה קובעת לבדה את אחוזי הנכות ואינה מבטיחה קצבה. שיעור הנכות נקבע בהתאם לממצאים הרפואיים, לחומרת הליקוי ולמבחנים הרלוונטיים לכל סעיף.
מה קורה כאשר קיימות מספר מחלות?
מבוטחים רבים אינם מתמודדים עם ליקוי רפואי אחד בלבד. לדוגמה, אדם עשוי לסבול במקביל מסוכרת, בעיה אורתופדית ומחלת לב, או ממחלה כרונית שגרמה עם השנים לסיבוכים נוספים. במצבים כאלה חשוב להציג במסגרת התביעה את כל הליקויים הרפואיים הרלוונטיים, ולא להתמקד רק במחלה הנתפסת כבעיה המרכזית.
כאשר נקבעים אחוזי נכות בגין מספר ליקויים, החישוב נעשה בדרך כלל בשקלול. לכן להצגת מלוא התמונה הרפואית עשויה להיות משמעות בקביעת שיעור הנכות הכולל.
מימוש זכויות במקרה של מחלה כיצד מתחילים?
הצעד הראשון הוא להבין מהו מסלול הזכאות המתאים. אין דין תביעה לנכות כללית כדין תביעה להכרה במחלת מקצוע, ואין דין קצבת שירותים מיוחדים כדין גמלת סיעוד. לכל מסלול תנאים, מבחנים והליכים משלו. לאחר בחירת המסלול המתאים יש לאסוף את המסמכים הרפואיים הרלוונטיים ולהגיש את התביעה בצירוף התיעוד הנדרש.
בהתאם לסוג התביעה, המבוטח עשוי להיות מוזמן לוועדה רפואית שתבחן את הליקויים הרפואיים ותקבע את אחוזי הנכות בהתאם למסלול הרלוונטי.
אילו מסמכים כדאי לצרף לתביעה?
לתיעוד הרפואי חשיבות רבה בהליך. מומלץ לאסוף מסמכים עדכניים ורלוונטיים המציגים את המצב הרפואי באופן ברור. בהתאם למקרה, כדאי לבחון צירוף של:
- סיכומי מחלה.
- סיכומי אשפוז.
- מסמכים מרופאים מומחים.
- תוצאות בדיקות והדמיות.
- פירוט טיפולים ותרופות.
- מסמכים המתארים מגבלות תפקודיות.
- מסמכים הנוגעים להשפעת המצב הרפואי על העבודה, כאשר הדבר רלוונטי למסלול התביעה.
אין צורך לצרף באופן אוטומטי כל מסמך רפואי שנצבר לאורך השנים. המטרה היא להציג תיק מסודר ורלוונטי שמאפשר להבין את הליקויים ואת מצב המבוטח.
מחלת מקצוע במה היא שונה ממחלה רגילה?
כאשר קיים קשר בין המחלה לבין תנאי העבודה, ייתכן שיש לבחון זכויות במסגרת ענף נפגעי עבודה ולא רק במסגרת נכות כללית. מחלות מקצוע עשויות לכלול, בהתאם לנסיבות ולתנאים המשפטיים והרפואיים, ליקויים שנגרמו עקב חשיפה לחומרים, רעש, תנאי עבודה מסוימים או גורמים תעסוקתיים אחרים.
במקרים אלה עצם קיומה של המחלה אינו מספיק. נדרשת בחינה של הקשר בין העבודה לבין התפתחות המחלה ושל המסלול המשפטי המתאים להכרה בפגיעה.
האם חייבים עורך דין לצורך מימוש זכויות רפואיות?
לא. ניתן להגיש תביעות למוסד לביטוח לאומי ולהופיע בפני ועדות רפואיות גם ללא ייצוג משפטי. עם זאת, במקרים מורכבים ניתן להסתייע בעורך דין העוסק בביטוח לאומי לצורך בחינת מסלול התביעה המתאים, ארגון החומר הרפואי, הכנה לוועדה ובחינת החלטת הביטוח הלאומי לאחר קבלתה.
ליווי משפטי עשוי להיות רלוונטי במיוחד כאשר קיימים מספר ליקויים, כאשר עולה שאלה בנוגע למחלת מקצוע, כאשר תביעה נדחתה או כאשר נקבעו אחוזי נכות שאינם משקפים לדעת המבוטח את מצבו.
עו"ד ליאה גרין, ליווי במימוש זכויות רפואיות
משרדה של עורכת הדין ליאה גרין עוסק בתביעות ביטוח לאומי ונזיקין ומלווה מבוטחים המבקשים לבחון ולממש זכויות רפואיות בעקבות מחלות, פגיעות ומצבים רפואיים שונים.
הליווי המשפטי עשוי לכלול, בהתאם לנסיבות המקרה, בחינת מסלול הזכאות המתאים, סיוע בארגון המסמכים הרפואיים, הכנת התביעה, הכנה לקראת ועדה רפואית, ייצוג במקרים המתאימים ובחינת אפשרויות ערר לאחר קבלת החלטת הביטוח הלאומי.
המטרה היא להציג בפני הגורמים המוסמכים תמונה רפואית ותפקודית מלאה ומדויקת ככל האפשר ולבחון את מכלול הזכויות שעשויות להיות רלוונטיות למבוטח.
אני כאן בשבילך, על מנת לפעול בנחישות ובמקצועיות למיצוי זכויותיך הרפואיות בביטוח לאומי במקרה של מחלה קשה, מחלה כרונית או מחלת מקצוע
למימוש זכויות רפואיות בביטוח לאומי עורכת הדין ליאה גרין: 052-4746774
