תביעה לנכות כללית מה חשוב לדעת?
תביעה לנכות כללית מוגשת למוסד לביטוח לאומי במטרה לקבל קצבה חודשית כאשר מצבו הרפואי של המבוטח פוגע באופן משמעותי ביכולתו לעבוד ולהשתכר. חשוב להבין כי עצם קיומה של מחלה, פגיעה או נכות רפואית אינו מקנה באופן אוטומטי זכאות לקצבה. לצורך קבלת קצבת נכות כללית יש לעמוד בתנאים הקבועים בחוק ובכללי המוסד לביטוח לאומי.
הליך התביעה כולל בחינה רפואית לצד בחינת הפגיעה בכושר ההשתכרות. לכן, כבר בשלב הכנת התביעה יש חשיבות להצגת מלוא הליקויים הרפואיים, המסמכים הרלוונטיים וההשפעה התפקודית של המצב הרפואי.
למי שעומד לפני הגשת התביעה מומלץ לקרוא גם את המדריך המלא להגשת תביעה שלב אחר שלב, המסביר כיצד להתכונן להליך ומהם השלבים המרכזיים בדרך לבחינת הזכאות.
תביעה לנכות כללית כיצד נקבעת הזכאות?
תביעת נכות כללית נבחנת במספר שלבים. אחד השלבים המרכזיים הוא קביעת דרגת הנכות הרפואית של מגיש התביעה. הוועדה הרפואית בוחנת את הליקויים הרפואיים וקובעת את אחוזי הנכות בהתאם לסעיפי הליקוי הרלוונטיים.
אם המבוטח עומד בסף הנכות הרפואית הנדרש וביתר התנאים, נבחנת גם מידת הפגיעה בכושר ההשתכרות שלו.
חשוב להבחין בין נכות רפואית לבין דרגת אי כושר. אחוזי הנכות הרפואית משקפים את הליקויים הרפואיים שנקבעו למבוטח, ואילו דרגת אי הכושר מתייחסת למידת הפגיעה ביכולתו לעבוד ולהשתכר.
מהם תנאי הזכאות לקצבת נכות כללית?
הזכאות לקצבת נכות כללית מותנית במספר תנאים מצטברים. בין היתר, נבחנים גילו של המבוטח, תושבותו, הכנסתו מעבודה, שיעור הנכות הרפואית ומידת הפגיעה בכושר ההשתכרות.
לעניין הסף הרפואי, ככלל נדרש כי תיקבע:
- נכות רפואית בשיעור של 60% לפחות או
- נכות רפואית בשיעור של 40% לפחות, כאשר קיימים מספר ליקויים ואחד מהם נקבע בשיעור של 25% לפחות.
עמידה בסף הנכות הרפואית אינה מספיקה לבדה לקבלת הקצבה. יש לעמוד גם בתנאים הנוגעים להכנסה ולפגיעה בכושר ההשתכרות.
כיצד נקבעת דרגת אי-הכושר?
לאחר בחינת הנכות הרפואית ובכפוף לעמידה בתנאים הנדרשים, נבחנת השפעת הליקויים הרפואיים על יכולתו של המבוטח לעבוד ולהשתכר.
דרגות אי הכושר המזכות בקצבת נכות כללית הן 60%, 65%, 74% ו-100%.
דרגה של 100% משקפת דרגת אי כושר מלאה, ואילו הדרגות 60%, 65% ו-74% הן דרגות אי-כושר חלקיות. אין לבלבל בין דרגת אי הכושר לבין אחוזי הנכות הרפואית שנקבעו על ידי הוועדה הרפואית. מדובר בשתי קביעות שונות במסגרת בירור הזכאות.
מה גובה קצבת הנכות הכללית?
גובה קצבת הנכות נקבע, בין היתר, בהתאם לדרגת אי הכושר שנקבעה למבוטח. דרגת אי כושר מלאה מזכה בקצבה מלאה, ואילו דרגות אי כושר חלקיות מזכות בקצבה חלקית בהתאם לדרגה שנקבעה.
סכומי הקצבאות מתעדכנים מעת לעת. לכן אין מומלץ להסתמך על סכומים משנת 2024 או משנים קודמות, ויש לבדוק את סכומי הקצבאות המעודכנים במועד הרלוונטי. בנוסף לקצבה הבסיסית, במקרים המתאימים עשויה להיות זכאות לתוספת עבור בן או בת זוג ועבור ילדים, בכפוף לתנאים הקבועים בביטוח הלאומי.
אילו זכויות נוספות עשויות להיות למקבלי קצבת נכות?
קבלת קצבת נכות כללית עשויה להיות מלווה בזכויות ובהטבות נוספות, אולם אין רשימה אחידה של הטבות הניתנות אוטומטית לכל מקבלי הקצבה.
אחת הזכויות הרלוונטיות למקבלי קצבת נכות כללית היא תעודת נכה מטעם המוסד לביטוח לאומי. באמצעות התעודה ניתן לממש הטבות והנחות שונות בהתאם לזכאות הספציפית, ובמקרים המתאימים עשויות להופיע עליה גם זכויות כגון פטור מהמתנה בתור או פטור מתשלום עבור מלווה.
בנוסף, בהתאם לשיעורי הנכות ולתנאים הקבועים בדין, עשויות להיות רלוונטיות זכויות נוספות מול רשויות וגופים שונים. כל הטבה כפופה לתנאי הזכאות הספציפיים שלה.
פטור ממס הכנסה ואחוזי נכות
חשוב להבחין בין הזכאות לקצבת נכות כללית לבין הזכאות לפטור ממס הכנסה בשל נכות. קבלת קצבת נכות כללית אינה מעניקה באופן אוטומטי פטור ממס הכנסה. הזכאות לפטור נבחנת בנפרד ובהתאם לשיעורי הנכות הרפואית ולתנאים שנקבעו בדיני המס.
לכן אין להסיק מדרגת אי הכושר שנקבעה לצורך קצבת נכות כללית כי קיימת בהכרח זכאות לפטור ממס.
קצבת נכות כללית לאחר גיל פרישה
מי שקיבל קצבת נכות כללית לפני הגיעו לגיל הפרישה עשוי לעבור עם הגיעו לגיל הפרישה לקבלת קצבת אזרח ותיק.
במקרים שבהם קצבת האזרח הוותיק נמוכה מקצבת הנכות ששולמה למבוטח לפני גיל הפרישה, עשויה להשתלם תוספת השלמה לנכות בהתאם לכללי הביטוח הלאומי.
לכן נכון יותר להתייחס לכך כמעבר מקצבת נכות לקצבת אזרח ותיק תוך שמירה, במקרים המתאימים, על גובה התשלום באמצעות השלמה ולא כהמשך רגיל של קצבת הנכות הכללית לאחר גיל הפרישה.
תביעה לנכות כללית עבור ילד האם זה אותו הליך?
לא. קצבת נכות כללית וגמלת ילד נכה הן שתי זכויות שונות.
כאשר מדובר בילד עם מוגבלות, מחלה או מצב רפואי העשויים להקנות זכאות, ההליך הרלוונטי הוא בדרך כלל תביעה לילד נכה, שבה נבחנת הזכאות בהתאם לעילות ולתנאים המיוחדים שנקבעו לילדים.
לקראת גיל 18 עשוי להתבצע מעבר לבחינת זכויות המתאימות לבגירים, ובהן קצבת נכות כללית, בהתאם למצבו של הצעיר ולתנאי הזכאות.
כיצד מגישים תביעה לנכות כללית?
הליך התביעה מתחיל בהגשת טופס תביעה למוסד לביטוח לאומי ובצירוף המסמכים הנדרשים. בין היתר, חשוב לצרף מסמכים רפואיים עדכניים המתייחסים לכל הליקויים הרפואיים הרלוונטיים. בהתאם לנסיבות המקרה עשויים להידרש סיכומי מחלה, חוות דעת או מסמכים מרופאים מומחים, תוצאות בדיקות ומסמכים נוספים.
לאחר הגשת התביעה עשוי המבוטח להיות מוזמן לוועדה רפואית לצורך קביעת אחוזי הנכות הרפואית. בהמשך, וככל שמתקיימים התנאים הנדרשים, נבחנת גם דרגת אי-הכושר.
האם חייבים עורך דין בתביעה לנכות כללית?
אין חובה להיות מיוצגים על ידי עורך דין לצורך הגשת תביעה לנכות כללית או לצורך הופעה בפני ועדה רפואית. עם זאת, ליווי משפטי עשוי להיות רלוונטי כאשר המקרה מורכב, כאשר קיימים מספר ליקויים רפואיים, כאשר המבוטח מבקש להתכונן לוועדה רפואית או כאשר התקבלה החלטה שאינה משקפת, לדעתו, את מצבו.
עורך דין העוסק בביטוח לאומי יכול לסייע בבחינת הזכויות, בארגון החומר הרפואי, בהכנה לוועדה ובבחינת האפשרות להגשת ערר במידת הצורך.
מה ניתן לעשות אם תביעת הנכות נדחתה?
אם תביעת הנכות נדחתה או שנקבעו אחוזי נכות או דרגת אי כושר שאינם משקפים לדעת המבוטח את מצבו, יש לבחון את מכתב ההחלטה ואת פרוטוקול הוועדה.
בהתאם לסוג ההחלטה ניתן במקרים המתאימים להגיש ערר. המסלול והמועד להגשת הערר משתנים בהתאם להחלטה שעליה מבקשים להשיג, ולכן חשוב לבדוק את ההוראות המופיעות בהחלטת הביטוח הלאומי.
ליווי עורך דין בתביעה לנכות כללית
הכנה נכונה של תביעת נכות כללית מתחילה עוד לפני הגשת הטפסים. יש חשיבות לאיסוף התיעוד הרפואי המתאים, להצגת מלוא הליקויים ולהבנת האופן שבו המצב הרפואי משפיע על יכולת העבודה והתפקוד. משרד עורכת הדין ליאה גרין מלווה מבוטחים בהליכי נכות כללית מול המוסד לביטוח לאומי, החל מבדיקת הזכויות והכנת התביעה, דרך הכנה לוועדות רפואיות ועד לבחינת אפשרויות ערר במקרה הצורך.
אם אתם עומדים לפני הגשת תביעה לנכות כללית או קיבלתם החלטה של הביטוח הלאומי שאינה משקפת לדעתכם את מצבכם, ניתן לפנות למשרד עורכת הדין ליאה גרין לקבלת ייעוץ וליווי משפטי.
